股骨转子间骨折临床治疗进展

股骨转子间骨折临床治疗进展

(陈旭   天津市天津医院)

摘 要 股骨转子间骨折是骨科常见病，主要由外伤和骨质疏松等因素引起，多见于老年骨质疏松症患者。随着生物力学研究与新的医疗器械的发展，股骨粗隆间骨折手术治疗已经取得重大进展，使用新的髓内钉系统、新的钉板系统、外固定架、人工关节成形术成为粗隆间骨折治疗 的研究热点，同时实现微创治疗及重视骨质疏松治疗成为 新的治疗方向，这对提高手术疗效与生活质量具有重大意 义。但在治疗股骨粗隆间骨折时，不能只追求新的内置物 和技术，还应考虑患者的身体情况，尤其骨质疏松等情况及经济状况，采用最佳治疗方式，对患者实施个性化特治疗方案，力争达到最好的效果。外固定架固定具有手术时间短、无需全身麻醉、不影响骨折端血供、并发症少等优点，但是固定效果不佳，而且针孔和针道容 易感染，适用于全身情况较差不能耐受手术的高龄患者;髓内固定具有良好的生物力学优势，固定可靠，但是手术要求较高，操作较为复杂，适用于不稳定性股骨转子间 骨折;髓外固定具有手术操作简单、术中出血量小等优点，适用于稳定性 股骨转子间骨折; 人工股骨头置换具有手术操作简单、住院时间短、功能恢复迅速、并发症 少等优点，但是假体容易松动、变形，可导致再次骨折，适用于无法保留股骨矩的高龄患者。本文就股骨转子间骨折的治疗进展进行了综述。天津医院矫形骨科陈旭

 关键词 髋骨折 转子间骨折 骨折固定术 综述

股骨转子间骨折( IEF) 指股骨颈基底部至小粗隆水平之间的骨折，，约占髋部骨折 的 50%，好发于老年人，尤其是骨质疏松患者。近年来 医疗器械创新与改进，治疗效果明显提高，现将股骨粗隆间 骨折的临床治疗进展综述如下。

股骨转子间骨折的分类 股骨转子间骨折属于关节囊外骨折，主要分类方 法有 Boyd－Griffin 分类、Evans 分类、AO 分类和 Evans －Jensen 分类等。Evans－Jensen 分类主要根据大小转 子是否受累和复位后骨折端是否稳定而分为 5 种类 型,Ⅰ型为无移位的两部分骨折，Ⅱ型为有移位的两部分骨折，Ⅲ型为大转子骨折移位后缺乏后外侧支持 的三部分骨折，Ⅳ型为小转子或股骨矩骨折缺乏内侧 支持的三部分骨折，Ⅴ型为缺乏内侧和外侧支持的三 部分骨折［1］。由于该分类方法能较为充分地判定骨 折的稳定性，且与骨折复位后移位情况相关，因此临 床较多应用［2］。

 1 非手术治疗 非手术治疗的措施主要是牵引，以股骨髁上牵引最为 常见［3-4］。其优势有: ( 1) 操作方便、简单，适用范围广; ( 2) 避免了切开复位带来的二次手术，重复创伤; ( 3) 患部的血 液运行较好，一般不会造成头坏死，骨折愈合的基本条件良 好; ( 4) 收费低廉，患者经济负担小。这是适合基层医院的 一种简单有效的方法。但在卧床期间，必须重视骨质疏松 对骨折愈后及全身的影响［5］。有数据显示，仅仅有 20% ～ 40%经历过粗隆间骨折的老年患者接受抗骨质疏松治疗。 非手术治疗卧床时间长、护理工作繁重，容易出现褥疮、血 栓、坠积性肺炎、牵引眼感染、泌尿系感染、肌肉萎缩等并发症，最终对患者生命安全造成极大影响［6］。20世纪60年代，Horowitz报道转子间骨折牵引治疗死亡率达34.6%。所以，目前转子间骨折应将坚强内固定和患者早期活动作为标准治疗方案。非手术治疗目前主要应用于不能耐受麻醉或 手术，伴随严重疾病或并发症，或不愿接受手术的患者［7-8］。

 2 手术治疗

 2. 1 外固定支架 外固定支架固定是一种介于手术与非手术之间的半侵入穿针外固定方法，操作简单，不用切开， 对骨膜及髓内血运损伤小，有利于骨折的愈合［9］。术后 1 周左右即可在床上活动，1 ～2 个月后可下地负重，可有效预 防因长期卧床所致的褥疮、肺炎及肌肉废用性萎缩等并发 症发生［10］，且外固定架易于拆除、操作简单、疗效可靠［11］。 但外固定支架固定强度有限，患者固定期间活动不方便，有 一定的针道感染率，针道需要仔细护理。王等报道使用外固定架治疗转子间骨折85例与 Richard 钉及PFNA相比有较多的并发症［ 12］，因此外固定支架适用于严重多发伤合并多种内科疾病的老年患者，开放性骨折及合并感染骨折，及不能耐受长时间麻醉和较大手术创伤的患者。

2. 2 髓外固定系统

 2. 2. 1 动力髋螺钉( DHS) DHS 自上世纪 70 年代以来， 被世界各国广泛应用，操作较为简单，临床实践证明疗效可 靠，目前已成为治疗股骨粗隆间骨折的标准内固定方式［13］。 DHS 通过加压拉力螺钉可以在套筒内向外下方滑移，促使 骨折断端间相互靠拢、嵌插，以利于骨折的愈合，符合髋部生物力学要求，且有静力加压、动力加压和张力带作用，达到 结实的内固定。临床实践证明 DHS 针对稳定骨折疗效可 靠，但 DHS 属于髓外固定系统，其钢板位于负重线外侧，外 侧钢板承受内侧皮质骨的任何缺损导致内翻应力，易出现 螺钉松动、螺钉切割股骨头甚至肢体短缩、钢板断裂、髋内 翻畸形等并发症，手术失败率高达24% ～ 53%［14］。Calderón A等报道使用DHS与PFNA有相同的中期效果，但短期效果较PFNA 差［15］。内固定失败率与伴骨质疏松的不稳定性骨折有较高的相关性，而 高龄患者多合并或易继发骨质疏松。Strauss 等证明用骨水泥联合 DHS 较单纯 DHS 更稳定，但仍有很多不足［16］。因 此，DHS是治 疗稳定性股骨转子间骨折的方法之一［17］，对于不稳定或骨质疏松性的粗隆间骨折，多数学者并不提倡采用［18］。

2. 2. 2 动力髁螺钉( dcs) 动力髁螺钉最初主要用于股骨远端的髁间骨折的治疗，随着多次发展改进，开始应用于髋 部骨折。动力髁入点高，可通过增加骨折近端螺丝钉以增 加骨折断端的抗屈曲旋转能力，达到坚强固定。因 DCS 滑 动螺钉入点较高，只要大粗隆上方骨质完整，滑动螺钉即可 经大粗隆、头颈部，借助长拉力螺钉使其固定呈三角 形，因此固定更加牢靠，能够对抗较大的剪切力，临床 应用范围较为广泛［19］。因此，DCS 针对反粗隆 间骨折合并股骨中上段粉碎的骨折有较大优势，也可用于 首次行 DHS 螺钉内固定失效、骨不连的患者［20］，但 DCS 也 存在拉力螺钉切出率，易出现钢板前缘贴附不佳及创伤大、 出血多等不良反应。

2. 2. 3 经皮微创加压钢板( PCCP) PCCP 是 Gotfried 在 DHS 的基础上融入微创的历年研制的一种新型的髓外固定 系统，PCCP 由 DHS 发展而成，由钢板和 2 枚套筒螺钉组成，固定强度更高，抗轴向压缩、抗弯 曲、抗扭转性能更佳［21- 22］，具有静力加压和动力加压的作用，股骨头钉符合生物 力学的 135°颈干角，置入固定时对患者肌肉骨膜损伤小。 应用经皮微创加压钢板内固定手术治疗股骨转子间骨折， 比传统的 DHS 具有手术时间短、出血少、软组织损伤少等优点［16， 23］。当外侧壁的完整性未遭到完全破坏时，PCCP 对外 侧壁的破坏程度低，可减少外侧壁塌陷，而外侧壁的骨折和塌 陷会导致术后患髋功能障碍，因而外侧壁的完整与否，可以提 示内固定是否会失败［24］。因此，PCCP 针对外侧壁完整的老 年粗隆间骨折有独特优势，近年来在临床应用不断提高。

 2. 2. 4 股骨近端解剖锁定钢板( LCP) LCP 是在 AO 的点 接触接骨板和 LISS 的临床优势基础上，根据股骨近端解剖形态而设计的。LCP 系统作为一种弹性的内固定支架，接骨 板允许与骨皮质少量接触，减少对骨膜血液供应的影响，缩短 骨折端的愈合时间; 其锁定钢板和螺钉形成的内固定支架具 有较强的抗旋转、抗弯、对抗剪力及防拔钉作用。Zha 等［25］ 应用 LCP 治疗110 例 IEF， 1 年内均愈合，且无 1 例出现股骨 头切割。胡年宏等［26］认为 LCP 操作简单，疗效可靠，可作为老年非稳定性粗隆间骨折内固定的一种很好补充。老年骨 质疏松症患者出现股骨转子间粉碎性骨折时，不宜采用此钢板固定，因其松质骨螺钉抗弯强度较差，术后 容易出现松动滑脱，导致髋内翻畸形［27］。

2.2.5 角度钢板固定角度钢板具有力学强度高、 抗旋转能力强等优点，但是存在组织创伤大、角度不 可调、对骨折端无加压作用等缺点; 在治疗小转子劈 裂的不稳定性股骨转子间骨折时容易损伤骨小梁，导 致内固定钢板松动、断裂，出现髋内翻畸形［28］。

2.2.6 鹅头钉固定 临床常用的鹅头钉有麦氏鹅头 钉和雷契氏鹅头钉，前者由三翼钉和侧钢板组成，钉 板连接灵活，能够良好复位，但是内固定强度不高，术 后螺钉容易松动，患者早期不能负重行走［29， 30］; 后者 由加压螺钉和钢板组成，内固定强度较高，能对骨折 端起到紧密加压作用，可以防止出现髋外翻畸形［31］

 2. 3 髓内固定系统 

2. 3. 1 Gamma 3 钉 早期 Gamma 钉通过髓内钉、拉力钉和远端的锁定钉将股骨颈和远骨折端连为一体，使股骨内外 侧均承载应力，主钉受力力臂短，因此，较钢板固定发生断裂概率低，提高了骨折内固定的整体稳定性，减少了髋内翻等并发症的发生 率，其切口小，且对外侧肌群损伤小，主钉近端充当外侧壁作用，尤其适用于治疗不稳定型或外侧壁不完整的股骨粗隆间骨折，但置入后增加了股骨干远端应力骨折的概率。 Gamma 3 主要在第一代 Gamma 钉基础上加了 1 枚防旋螺 钉，避免拉力螺钉的旋转及侧向移位，其拉力螺钉减小了对 松质骨的破坏，主钉的设计更符合股骨的生物力学，这些均 有效地降低了术后股骨干骨折发生率，有文献报道，20 例 Gamma 3 治疗患者仅 1 例出现拉力螺钉切出移位，未发现髋 内翻、内固定失效等并发症［32］。应头钉为较粗的螺纹钉，在拧入时，容易导致股骨颈及股骨头骨量丢失，故，对于骨质严重疏松的老年患者避免使用Gamma 钉。 

2. 3. 2 股骨近端髓内钉( PFN) PFN 是是 AO/ASIF 针对 Gamma 钉的某些设计不足的一种新的髓内固定装置。PFN 继承了 Gamma 钉的优点，同时增加了防旋螺钉，能有效防止骨折端移位，且钉体较 Gamma 钉细长，不仅增强了骨折端的 抗旋、抗拉、抗压能力，而且有效减少了拉力螺钉对股 骨头的切出力和主钉远端的应力集中，能够防止骨折端骨质吸收、拉力螺钉切出股骨头等并发症［30、33］ ，近端的拉力螺钉和防旋螺钉较细这些改进可有效增加骨断端的压力，有效地减少拉力螺钉切出股骨头概率和股骨干骨折等严重并发症［34］。然而，中老年女性患者股骨颈短小，不易正确打入两枚平行螺钉，且会增加股骨头坏死危险［35］; 同时，当拉力螺钉无法对抗剪切力及肌肉牵拉作用时，股 骨近端螺钉容易切割股骨头，Z 效应或退钉后的反 Z 效应发生率可达0. 6% ～0. 8%［36］。王宗仁等［37］认为，股骨转子 下骨折患者，其斜形骨折线超过 8 cm 时，不宜采用 PFN 固定。

2. 3. 3 股骨近端防旋髓内钉( PFNA) PFNA 是 AO 在 PFN 的基础上改良，与股骨解剖更加匹配的髓内固定系统。它 由 1 枚主钉、 1 枚近端螺旋刀片、 1 枚远端锁钉及尾帽组成。主钉设计为空心，仅需作 一小切口，使导针进入髓腔后即可置入; 具有 6°外偏 角，能够从大转子顶端置入髓腔; 有较长的尖端和凹 槽设计，可以简化手术操作过程，能够避免由于局部 应力过于集中而发生钉体断裂。PFNA 远端只有一个 锁定孔，不仅可以选择静态或动态锁定方式，还可以 选择垂直或斜行置入锁钉，适用于各种类型的转子间 骨折。PNFA 继承了 PNF 的优点，同时，它用 1 枚螺旋刀片代替 PNF 的防旋螺钉和拉力螺钉，术中松质骨丢失少，螺旋刀片 敲入时对骨质起夯实作用［38］; 螺旋刀锁定后，与骨质结合紧密，不易出现松动退出［39］，第二代PFNA近端截面是平的而不是弧形，故主钉置入时可以减少股骨近端被打爆的概率。因此，PNFA 尤其适用于合并骨质疏松的老年患者及 PFN、DHS 等内固定失败患者［40］。Mereddy 等［40］认为，PFNA 的螺旋刀片技术是 其主要优势，术中置入螺旋刀片的同时压紧松质骨， 可以增大螺钉与骨质的接触面积，适用于骨质疏松性 及不稳定性股骨转子间骨折患者。然 而，PNFA 仍有断钉、螺钉松动以及再骨折等并发症［41］，对于骨质较好的年轻患者，拉力螺钉打入较为困难。 

2. 4 人工假体置换术 Tomak 等［42］认为，尽管临床上内固定方法很多，但术后的并发症仍达 18% ～ 50% 。人工股骨头置换 人工股骨头置换是治疗股骨 头坏死、股骨颈骨折、股骨转子间骨折的常用方法，多 用于治疗老年不稳定性股骨转子间骨折，具有疗效 好、住院时间短、可早期进行功能锻炼等优点，能够有 效防止卧床并发症及髋内翻畸形，上世纪 70 年代，国外有医者针对老年人不稳定型股骨粗隆间骨折采 用人工股骨头置换术治疗，并取得较满意的疗效。对于粉 碎移位严重合并重度骨质疏松症的高龄患者，可采用一期人工股骨头置换术。作为内固定方法以外的一种补充手 段，它是最快速、有效、直接的方法［39］。而对于除重度骨质 疏松患者选用骨水泥外应首选生物型假体，以避免翻修困 难与骨水泥的不良反应［43］。因为大、小粗隆呈粉碎状，造成操作置放假体的骨性参照标志不明确，因此术中需良好判 断［44］。但是手术风险高、 组织创伤大，长期疗效尚不明确，因此临床应用时应 严格掌握其手术适应证［28， 29， 45 －47］。曹燕明等［48］认 为，对于预计寿命在 10 年以内的老年股骨转子间骨 折患者，只要其身体可以耐受手术，即可进行人工股 骨头置换。

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