不明原因消化道出血的处理建议

不明原因消化道出血是消化道出血的一种类型，它包括多种不同的自然病史，预后结果和处理方法。现将JohnR.Saltzman教授（Brigham妇科医院内镜科主任，哈佛医学院医学副教授）发表在PracticeUpdate网站关于不明原因消化道出血的治疗建议整理如下。

不明原因消化道出血的临床定义是有明确的持续性或复发性的消化道出血，但上消化道内镜及结肠镜检查未能发现明确病因（放射性检查，例如小肠钡餐造影检查，不能进行）。另外，将不明原因的消化道出血分为显性和隐性两种类型对临床诊疗很有帮助。前者是指具有肉眼可见的出血症状，例如便血，褐色样便、黑便。后者是指肉眼看不见的隐匿型出血，仅有大便潜血阳性同时伴有或不伴有缺铁性贫血。

背景

◆消化道出血的患者中约有5%为不明原因消化道出血。

◆出血部位大多（75%）位于小肠。

◆对于轻度不明原因消化道出血或者出血速度相对较慢但有明显并发症的患者，目前尚无其他的诊断检查，合理的治疗措施是补铁和/或输血等保守治疗。

诊断

▲无线可视胶囊内镜检查在诊断不明原因消化道出血的发病部位方面具有非常重要作用，胶囊内镜检查可探查整个小肠。对于有明显出血症状的患者在行上消化内镜及结肠镜检查无明确诊断后，需进一步行胶囊内镜检查。

▲对于有小肠梗阻病史或怀疑有小肠梗阻的患者进行胶囊内镜检查时需小心谨慎，因为胶囊内镜会卡在梗阻部位上方。对于明显怀疑有小肠梗阻的患者，需先用一种探查胶囊（一种不透明的并可分解的胶囊）来评价肠道是否存在严重狭窄部位。

▲对于有明显消化道出血症状而胶囊内镜检查结果阴性的患者，建议重复行上消化道内镜检查（或推进式小肠镜检查）和结肠镜检查，探查在第一次检查时是否有遗漏的微小病变。

▲选择哪种类型内镜进行复查主要依赖于现有临床症状。例如，便血极有可能是低位消化道出血，而大量呕血则可能是上消化道出血。黑便症并没有特异性出血部位。

▲上消化内镜检查可能会发现很多第一次检查时遗漏的诊断，包括Cameron溃疡（食管裂孔疝所致溃疡或糜烂），杜氏病，胃窦血管扩张（西瓜胃），动静脉畸形，胰源性出血，主动脉-肠瘘。建议重复上消化道内镜检查时，应进一步行推进式小肠镜或使用侧向视野的内镜检查。小肠活检可进一步排除乳糜泻。

▲结肠镜检查也可以发现很多初次检查遗漏的诊断（尤其是结肠镜前准备不充分或者很差时），包括血管病变、杜氏病、结肠憩室出血、痔疮、炎症性肠病、放射性肠炎以及很少发生出血的结肠息肉或肿物。

▲若患者行胶囊内镜检查未发现出血来源，而高位和低位消化道出血均可被排除，则需进一步行深部小肠镜检查。深部小肠镜检查包括双气囊小肠镜，单气囊小肠镜，以及螺旋小肠镜。对于隐性不明原因消化道出血患者，由于其临床症状明显，因此临床观察是合理的处理措施。而对于显性的不明原因消化道出血应进一步行深部小肠镜检查。

▲一般而言，如果出血部位不明确，最好自消化道上段开始行深部小肠镜检查，因为这样的检查顺序可探查小肠近端近2/3的肠管。如果上述检查结果为阴性或胶囊内镜提示出血部位位于小肠远端1/3，则推荐自消化道下端性深部小肠镜检查。

▲胶囊内镜检查确诊消化道出血部位后，接下来可进一步行深部小肠镜检查来明确诊断，提供可能的治疗，或者用于术前出血部位标记。另外，如果出血部位无法确定，我们可以标记出最有可能的出血部位，以便于指导进一步检查，更进一步的检查包括，反方向的深部小肠镜检查，重复胶囊内镜检查，或者手术治疗。

▲小肠出血病因大多随年龄不同而不同。和其他疾病不同的是，相对于老年患者，青年患者消化道出血的病因往往是肿瘤引起（多为良性）。

▲年龄小于40岁的患者更易患有小肠肿瘤（消化道间质瘤、淋巴瘤、类癌）和炎症性肠病，杜氏病，以及Meckel憩室。

▲年老患者更易发生血管损伤所致出血，包括血管性病变，药物所致糜烂（非甾体消炎药所引起）。肿瘤也是老年患者出血的原因。

▲口唇或者口咽部出现毛细血管扩张多提示遗传性出血性毛细血管扩张症的可能（例如sler-Weber-Rendu综合征）。

▲放射学检查多在内镜检查包括胶囊内镜检查无法明确诊断后进行。可行的放射学检查包括，CT，或磁共振胃肠道成像（可用于排除小肠肿瘤和小肠静脉曲张），或双相或三相多探头CT扫描，这些检查可发现并明确出血活跃的部位。

▲对于年轻的（年龄＜50岁）的严重的显性不明原因消化道出血患者以及经过内镜检查包括胶囊内镜检查未能发现出血部位的患者均应进行Meckel憩室检查（通过静脉注射99mTc同位素的高锝酸盐，它可以与胃粘膜结合，然后进行放射追踪，从而分辨出大部分Meckel憩室中胃粘膜异常的区域）。

▲血管造影术往往在检查结果提示阳性后进行，其适用于持续性的严重出血（需要输血）以及出血部位未明确的患者，并可以提供可能的治疗。

▲术中很少行内镜检查，仅适用于其他任何检查方法无法明确出血点，并且持续严重出血的患者。

治疗

※治疗应直接针对出血部位治疗，因此，明确出血来源十分重要。

※内镜治疗方法包括注射肾上腺素，电凝止血，或放置止血夹，或各种方法的联合。小肠血管性病变往往采用氩气刀电凝止血方法处理。

※血管造影术和手术治疗一般适用于持续出血的患者，经大量检查后仍不能明确出血部位的患者，及内镜治疗无效的患者，及出血部位虽已明确但对保守治疗无效的患者（如Meckel憩室和小肠肿瘤）。