2009版《绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗指南》解读

 2009版《绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗指南》解读

北京协和医院 郁琦

各位同道，大家好！今天下午我来向大家介绍一下2009版的绝经过度期及绝经后期激素补充治疗指南。那么我是北京协和医院的郁琦。

那么今天的介绍主要包括以下几个方面：首先就在根据指南的内容介绍一下激素补充治疗在绝经后以及绝经过渡期的妇女当中处于一种什么样的地位。另外，激素补充治疗应该如何规范化的使用，其中最关键的一点是要在窗口期，我们叫做治疗窗口期使用，那么这个理论是，可以说是近十年来在激素补充治疗领域当中的一个最伟大的一个理论的一个突破。另外，再跟大家简单介绍一下药物治疗的一些特点，以及不同药物的比较优势。以及药物治疗的一些具体的方案。 济南市妇幼保健院青春期保健/少儿女科孔美荣

那么绝经过度期和绝经后期的管理实际上是包括一个非常大的一个扩展的一个内容，那么不仅仅是激素补充治疗，那么包括有这个医学继续教育，这种医学继续教育是指的针对每一个妇产科大夫，以及进行绝经后补充治疗方面的这些大夫，进行一些医学继续教育。

主要的原因是大家对激素补充治疗可能还缺乏信息，一遇到病人的一些争议就很快的往后退缩，这样不能够跟病人把这件事情讲清楚。那么在激素补充治疗前我们应该尽到一个告知的义务，那么主要的要告诉大家可以带来的益处，那么可能的风险。那么从益处来讲我觉得大家都不会有什么太大的疑问，从激素补充治疗那么肯定是能够获得很好的益处的。但是可能的风险，大家可能习惯于用百分比，比如说乳腺癌增加了40%、30%，那么听起来这样的数字就是非常可怕的。

但是如果把这个百分比转化成绝对数字的话，那么比如说一万个人里增加一个，那么这样的事情就不是太吓人，实际上就是如此，那么尤其是在中国，乳腺癌也好，这个血栓也好，它的发生率都是非常低的。所以在这样一个低比例的发生率的情况下，那么及时增加的百分比跟西方人是一样的，那么绝对数字的增加也是远远低于西方人群的。那么在进行激素补充治疗以后还应该有定期的随访，至少每年随访一次。那么激素补充治疗方案应该个体化，因为不同的人是不同的，那么她的血脂等等这些方面的一些问题、基础的疾病都是不一样的，而不同的药物的作用也是完全不一样，所以我们还是要进行个体的一个讨论。

那么激素补充治疗的定位在什么位置？激素补充治疗可以说只是绝经过渡期和绝经后期管理的一个组成部分，不是全部。那么这个其实也可以很好的理解，激素补充治疗是人的在绝经以后所要进行的一项医疗的治疗，那么人的老化肯定不只是雌激素缺乏所造成的，随着年龄的增长身体的各个部分都是会老化的，那么激素补充治疗只是绝经过渡期和绝经后期管理的一个组成部分。

那么除了这个之外，我们还应该鼓励参加任何的体育活动，当然要适度，在体育活动的时候我们好处就是可以改善身体代谢的情况、改善平衡、肌肉的力量、认知以及生活的质量，那么也同时可以降低心脏的不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的发生率。但是如果运动过量，采取了一些不适合她的年龄的这样的一些运动方式，那么就会造成肌肉、关节、骨骼的损伤。保持正常体重也是非常重要，健康的饮食，提倡戒烟，少喝酒，改善生活方式，增加社交活动和脑力劳动也都是非常重要的。

那么关于绝经相关的激素补充治疗的术语那么目前有这样几个内容？包括有激素治疗、激素替代治疗、激素补充治疗、雌激素治疗、雌孕激素联合治疗、单纯孕激素治疗，这样一些术语。那么看起来大家可能有点会混淆，会糊涂。那么从目前来说，激素替代治疗渐渐的不再使用，其原因就是我们现在，实际上在从这种疗法问世以后的各个阶段那么从来没有让病人补充雌激素以后那么就达到了完全替代绝经前的卵巢的这样的一个程度。因为我们补充的雌激素的量是非常少的，远远的低于绝经前的卵巢所分泌的量。那么绝经后的激素补充治疗跟绝经前的这个卵巢所产生的雌激素相比有两个最大的不同，一个就是量小，刚才已经说了。那么绝经前的卵巢所产生的雌激素在排卵前和黄体期都是很高的，那么最低的是在这个早卵泡期是最低的雌激素水平。

那么我们进行激素替代或者激素补充治疗所给的这个雌激素量最是仅仅相当于早卵泡期水平，也就是相当于绝经前的整个月经周期当中量最低的那一天的雌激素的量，所以它的量是非常低，远远低于其他这个在除了早卵泡期以外的其他的日子的在正常的月经的人的雌激素水平，这是一个大的不同。

另一个大的不同，就是我们给的量是每天恒定的，那么这个跟以前也大有不同，那么过去的，就是在这个绝经前的状态下雌激素的水平每一天都是不一样的，在月经周期当中，其中早卵泡期最低，刚才已经说过了，那么随着卵泡的生长越来越高，在排卵期达到第一高峰，然后排卵以后进入黄体即又达到第二高峰，这后面都是非常高的。那么每个月这样的一个波动，实际上是带来很多问题的一个原因的所在。所以我们在绝经后激素补充治疗所使用的恒定的剂量、非常低的剂量这样的一个激素补充的治疗，那么跟原来的在正常月经的时候的雌激素的状态是完全不一样的。所以我们现在更愿意采用叫做激素补充治疗这样的一个名词来代表这样的一种治疗的方法，我觉得这样的一个名词是比较合理，也比较符合我们这种治疗方法的实际。

但是至于激素治疗这样的名词当然也可以用，但是有的人认为它的脂代过于宽泛了，所有的激素的治疗都应该符合这样的一个定义。那么如果是没有子宫的，我们就用雌激素疗法，就是ET，那么有子宫用雌孕激素联合的治疗EPT，那么如果是不缺雌激素，只是月经紊乱的状态我们单纯的孕激素疗法，就是PT。

从围绝经期开始体内就发生了生殖内分泌的一个剧烈的变化，那么围绝经期是激素发生剧烈波动的时期，那么发生波动激素很多，从垂体开始有FSH和升高，LH，LH排卵前的峰没有了，那么所以排卵就没有了，但是LH也在整体的不断的升高，从卵巢的激素来看，都是普遍下降的，抑制素下降，孕激素是最早缺乏，没有排卵就没有孕激素。

但雌激素在波动性的下降，那么雄激素它总体来说变化不大，因为雄激素很大一部分是从肾上腺来的，那么从肾上腺来的这个雄激素是不受卵巢功能衰退的影响的，所以雄激素是没有什么太大变化，但是由于雌激素水平下降了，那么由于雌激素可以影响肝脏合成这个性激素结合球蛋白，所以性激素结合球蛋白水平的下降可以导致游离睾酮指数的上升，所以也是有一定的不好的，也就是雄激素活性相对增加。那么这么多激素的变化当中，那么引起这个绝经后妇女最大的问题的一个主要的激素的变化应该就是雌激素水平的一个波动性下降，是导致所有的绝经后妇女的问题的一个主要的根本原因。

那么主要的原因，主要的原因是雌激素水平的波动下降，那么雌激素水平波动的下降能够带来什么问题？那么有这张幻灯讲的很清楚了，和年龄、绝经相关的症状和疾病。那么在绝经早期和围绝经期的时候，可以有各种各样的血管收缩症状、睡眠障碍、月经紊乱、心境变化，那么心境变化可能在中国妇女当中最大的一个问题，很多人都很熟悉一些影视作品或者观察到一些周围的绝经后的女性，那么这些女性当中她的这个别的没啥，她的可能血管收缩症状，也就是潮热出汗的症状并不明显，但是她的这个心境的变化，爱发脾气，这个一会儿不高兴，这些症状却是很明显的。这是中国女性的绝经症状的一个特点。

那么阴道萎缩、性欲下降、皮肤的皱缩，这是在50多岁以后，真正绝经以后开始出现，那么这些症状可能是最最影响绝经后妇女的一些就是心态的变化，老觉得自己都变老了。那么实际上很多人来看病她并不知道什么后面的这些骨质疏松、心脏病了等等，那么主要的这些进入中年的女性她来看病就是怕衰老，那么因为这个时候的女性正处于一种事业的巅峰期、家里的顶梁柱，然后从社会上也是一个风云人物，那么从在这样一个状态突然的进入像这样急剧衰老的这样一个变化，那么心有不甘，也是希望能够，能够有一个缓解的一个方法，所以经常来看病，属于这一些。

但是这些其实都还不是影响这些更年期女性的一个主要的问题，那么更主要的是老年以后，65岁以后逐渐的就会有骨质疏松、动脉粥样硬化、冠心病这些，还有脑血管疾病，还有老年痴呆等等，这些问题真正影响健康、影响生活质量的是这些问题。但这些问题不会在刚刚绝经的时候就出现，所以大家不重视，但实际上这些问题的基础就是在绝经的时候打下的。比如说骨质疏松，那么骨质疏松不是说一夜之间变成的，不是说65岁，然后65岁之前什么事没有，65岁以后就突然的骨质就疏松，然后就容易骨折了，不是这样的。

那么骨质的疏松也就是骨头里的钙丢失，这是从雌激素缺乏就开始了，那么一点点丢失，那么刚开始一点点丢失、一点点丢失并没有什么特别的感觉，也不会造成什么大的问题，就像比如说怀孕、哺乳期间也会有钙的丢失，但是在结束了妊娠，生完孩子、喂完奶以后，人就很快恢复了这个雌激素的分泌，这些丢失的钙质很快就会补上了，这个没有问题。但是对于绝经后的妇女来说一直就就不会有雌激素了，那么永远不会有雌激素了的话，那么骨头里的钙就在不断地一点点丢失，加速丢失。那么逐渐的到65岁以后，变成了骨质疏松，容易骨折，那么其他这几个问题也都是这样。

那么总的来说，在激素补充治疗的这样的一个方法应该是可以改善更年期症状，包括抑郁焦虑、潮热出汗、泌尿生殖道萎缩，还可以预防骨质疏松，这些基本上是不存在争议的。因为所有的不管是临床研究还是临床前研究都是可以很好的做到这些，这点。

那么我们还希望在通过激素补充治疗还可以预防老年慢性疾病，比如说心血管疾病、老年痴呆等等。那么对于这些我们的后面还会再说，那么真正的担忧，大家普遍的，老百姓当中的担忧有些是有道理的，有些是完全没有道理的。这些担忧大概主要存在于这样几个方面，一个是发胖，子宫内膜癌、乳腺癌、血栓的形成。其中发胖可能是几乎所有的我们向她推荐使用激素补充治疗的妇女都会提出的一个问题，但实际上这个问题是根本不存在的。那么子宫内膜癌的问题实际上现在已经解决了，那么乳腺癌的问题当然是一个问题，但是从目前来看已经我们可以有一些方法可以使得这个问题最小化。

当然我不是说这个人用了激素补充治疗以后就不会得乳腺癌，那么不用激素补充治疗的也有很多人得乳腺癌的，对吧？尤其是像中国现在几乎没有什么人，只有1 — 2%的人在使用激素补充治疗，而乳腺癌的全民的整体的发病率也是在不断地升高的，那么其中这种升高，这种乳腺癌发病的升高跟激素补充治疗的使用没有任何关系，因为很少有人在用。至于血栓形成可能很少有人会问，但是这个也确实是个问题，但是中国人实际上也不用特别担心，因为中国人的不管是乳腺癌的发生率，还是血栓形成的发生率都是比较低的。

按照我们的指南来说，激素补充治疗作为一个治疗措施它必然有其适应证、禁忌证和慎用情况。那么作为激素补充的适应证来说，主要是这三个方面。第一就是缓解绝经相关的症状，就是我们常说的更年期症状，比如说血管收缩症状，也就是潮热出汗等等这些问题，就是一阵一阵的出汗、发热、脸红，这是一个大的方面的问题。

另外一个方面的问题，就是泌尿生殖道的萎缩症状，包括比如说老年性阴道炎，因为雌激素缺乏以后，阴道的环境变得适宜于各种各样的细菌的生长，所以容易得一些阴道炎症。那么还有一些比如说失眠等等这些问题。那么另外就是泌尿生殖道的萎缩相关的一些问题，比如说包括性生活的障碍，以及这个尿失禁，特别是这个急迫性尿失禁这样的一些问题，我们可以通过局部的雌激素来进行解决。

那么第三个大的方面主要是为了可以预防绝经后的骨质疏松。包括骨质疏松的各种各样的危险因素，绝经后骨质疏松症。那么特别强调这里的雌激素的作用是预防，而不是治疗。因为如果一旦已经发生了骨质疏松，已经骨折了，当然用，使用激素补充治疗还是可以预防下一次骨折的发生，但是已经骨质疏松了的骨头可能光用雌激素就不行了，所以我们这里再强调要需要早期使用。

那么之所以把这三条作为一个适应证，也就是我们说激素补充治疗它都有A级的循证医学的证据，也就是随机双盲对照的研究来证实雌激素确实可以做到这三个方面，那么从目前来看，迄今为止进行的各种各样的关于激素补充治疗的临床研究来看，在这三个方面几乎没有不同的意见，也就是没有不同的结果，大家所有的研究都基本上一致认为激素补充治疗是可以做到这三个方面，而且肯定是可以做到这三个方面，所以把它视为绝对的适应证。

但是作为一个医疗措施来说有适应证必然有其禁忌证，也就是什么情况下是不能用。那么对于激素补充治疗来说，禁忌证也是有的。那么比如说已知或怀疑有怀孕了，当然是不能用的。那么原因不明的阴道出血，那么我们还是要先把这个问题搞清楚，然后再去使用。那么已知或怀疑患有乳腺癌的，那么这个当然是不可以用，这是肯定不能用的。

那么已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤，这个我们需要从多重角度来看，那么很多恶性肿瘤虽然是和雌激素相关的，但是它如果是很早期的，那么我们通过手术或者其他的治疗已经彻底治愈了，那么就应该视为正常人。当然还有残存的这些肿瘤没有切干净，当然性激素相关的这些肿瘤是不可以用的。还有就是活动性的动静脉血栓，那么也就是所谓活动性的就是6个月之内得过这样的血栓的人当然是不可以用的。

严重的肝肾功能障碍，那么这个几乎所有的药都是不可以用的，那么还有非常少见的，像血卟啉症、耳硬化症、脑膜瘤等等，那么这些病人非常少见，我想大家知道一下就行了，在一生当中很可能都不大碰得到的这样的一些疾病。那么这些病比如说血卟啉症和耳硬化症是不可以用雌激素的，而脑膜瘤是不可以用孕激素。那么也就是说如果脑膜瘤的病人是没有子宫的，我们补充雌激素，那应该也是可以的。

那么了解了适应证和禁忌证以后，那么我们就是要看一个病人应该，到底应该怎么样开始进行激素补充治疗？那么激素补充治疗分成初访、随访，这个以及她的每一次随诊的管理的内容。那么我们为什么要让病人来进行随访？那为什么要来看病？要让病人来，而不是随便到街上买点药就进行激素补充治疗了，主要的目的看前面所说的适应症、禁忌证和慎用情况的变化。

那么适应证、禁忌证，也就是说我们要在开始用药前要做这样的一些检查，包括以后每一年都要做这样的检查。主要是一些全身的体检、病史的询问，那么通过在开始的时候我们做这些的话，我们就看她的适应证有没有了，禁忌证有没有了，那么如果有适应证没有禁忌证，那就用了。那么如果是没有适应证当然就不可以用，那么如果是有禁忌证，那不管有没有适应证都是不可以用，所以要让病人来到医院，让医生来判断、来解决她的这个能不能用的问题。那么我们需要做的检查其实并不多，主要一个是盆腔检查，盆腔的B超、乳腺的检查，乳腺的这种B超或者钼钯，然后要血脂、肝功能，这些检查也就够了。

那么另外再加上每年做一次，就像这个TCT这样宫颈细胞学的检查还是要做一下的。当然这个检查可能跟我们的激素补充治疗没有什么太大关系，但是既然病人来了我们还是每年要给她做一次。大家从这些检查的项目来看，这些检查并不增加病人的负担，对吧？也就是说我们病人给它用了激素补充治疗以后，也就是需要这些检查，也就是这些检查是常规的每年一次的体检当中都要进行的，对吧？所以只要病人参加每年一次的正常的体检，那么这些项目也就够了。

那么每年一次的检查之后，我们还是要跟一年前开始的时候一样，要看她的这些禁忌证，但是不同的之处就是用不着看适应证了，因为我们使用了激素补充治疗以后，它的适应症已经消失了，也就是说她的这个潮热出汗没有了，那么骨密度也不会再下该了，泌尿生殖道萎缩情况也得到终止了，所以这些适应证可能没有了。我们主要要看的是禁忌证，那么因为人是会得各种各样的病的，对吧？那么我们看禁忌证是不是有出现，慎用情况有什么变化，那么来根据这些来决定下一年的用药。

那么另一个基本的原则就是孕激素的使用，那么绝经后激素治疗中孕激素应用的主要的指征是为了对抗雌激素，从而保护子宫内膜。换句话说，没有子宫内膜的人是不需要用孕激素的，单用雌激素就可以了。

从目前的这个大量的随机双盲对照的研究来看，这些我们所担心的所谓激素补充治疗后的副作用可能主要的还是跟孕激素有关系，那么包括这些心血管的保护的好处，加了某些孕激素以后就可能被，雌激素的好处就被抵消了。那么还有就是对乳腺的这种刺激作用，可能也主要是来自于孕激素。所以没有子宫内膜的人我们是不需要添加孕激素的，那么添加孕激素如果是为了保护子宫内膜的话，那么我们说每个月如果是连续联合的用法，就是每天都用，如果是周期的用法那么每个月不能少于10天，也就是用到10 — 14天。

那么下面我们要谈一个在近十年来说，在激素补充治疗领域当中最重大的一个理论的突破，也就是时间窗的问题，也就是激素补充治疗不是什么时候用都是有好处的。那么这个时间窗的这种概念主要来自于心血管系统的问题，那么在心血管系统的这种疾病的预防的这种治疗上来看，我们以前的常识，还有观察性研究以及流调和我们近期进行的一些随机双盲对照研究的结果是有冲突的。

大家看左边这张图，这就是在同一个社区进行的同一个年龄段，那么绝经和没绝经的人的心血管疾病发生率的一个比较。那么只要这个人绝经了，那么不管她多大岁数都比她同样岁数的没绝经的人它的这个心血管疾病的发生率是要高的，绝经的人比没绝经的人心血管发生率要高。

那么从这个研究的结果我们就可以推出来，那么雌激素一定是对心血管系统是有保护作用的，但是根据这样的一个推断进行的一些随机双盲对照研究，像右边这张一个柱图就可以看出来，那么实际上在已经有心脏病的人当中使用激素补充治疗，在用药的第一年，心脏病的发生率反而是有所增加的，这个就造成了一个奇怪的一个现象，就是为什么这些随机双盲对照研究和我们观察性的研究它的结果是不太一样的。

那么在很多研究当中还发现激素补充治疗是可以减少糖尿病的发生的，那么这个也给大家一个很好的提示，因为糖尿病本身就是心血管疾病的一个高危因素，所以在有心血管疾病的，这个各种各样危险因素来说糖尿病是很厉害的，那么通过激素补充治疗以后，减少了糖尿病的发生，应该就是可以减少心脏病的发生的，但是为什么补。

原因就在这里，那么实际上，大家看这张图就是一个冠状动脉横切面，那么第一行是没有进行激素补充治疗的人的情况，那么随着年龄的增长，在育龄期是很好，到围绝经期开始有脂肪的沉积，那么到了60岁左右就形成了动脉粥样硬化，那么到了65岁以后、70岁以后就形成了腹壁血栓。那么如这样的一个变化的基础是血脂的变化，那么血脂的变化的基础是雌激素水平的下降。那么如果我们能够在这个时候就开始使用激素补充治疗，也就是在从即雌激素刚刚缺乏就开始，那么由于雌激素作用那么血脂一直可以维持一个健康的状态，特别是低密度脂蛋白胆固醇，大家维持一个健康的状态，那么就不会或者很少会，或者就可阻止那么低密度脂蛋白沉积到血管壁里头去，而造成心血管系统的一个疾病的状态。

那么如果我们忽略了这个阶段，没有在这个阶段开始使用激素补充治疗，而到了已经有动脉粥样硬化和腹壁血栓的状态才去进行激素补充治疗的话，那么激素补充治疗非但已经无力挽回已经形成的动脉粥样硬化，而且由于雌激素的扩张血管作用，还可能使得腹壁血栓脱落，那么腹壁血栓的脱落可以诱发冠心病的发生，所以在已经有严重的血栓病变的人当中，那么在用激素补充治疗就已经没有用了。那我们使用激素补充治疗再次强调，跟骨质疏松一样是一个预防作用，而不是一个治疗作用，所以激素补充治疗对预防心血管疾病是有一个时间窗的。

那么从激素补充治疗和认知的关系，也就是和老年痴呆的关系上也可以看到这样的一个特点，也就是如果我们能够在早期开始启动激素补充治疗的话是可以改善这个妇女的记忆语言和延迟记忆的能力的。那么晚期启动，对70岁以上的人的语言记忆能力就没有益处了。那么通过这些心血管系统疾病和神经系统的保护作用的这些研究，我们目前得出了这样的一个结论，也就是在绝经早期开始使用激素补充治疗是可以预防心血管疾病和老年痴呆的，而晚期启动就没有用了。那么这个早期、晚期，我们通常界定在绝经10年之内，也就是60岁之前开始使用激素补充治疗，那么是对心血管系统和神经系统是有好处的。那么超过了60岁就没有什么好处了，也就不能够预防这个心脏病和老年痴呆的发生了。

好，那么下面我们谈一下慎用情况。那么所谓慎用情况，我们首先要强调的是慎用情况不是禁忌证，也就是说慎用情况的人是可以用激素补充治疗的，而不是禁忌的，跟禁忌证完全不是一个概念。那么为什么把它叫做慎用情况？那么也就是说我们在碰到这些人有这样的一些情况的时候，那么我们需要让病人去进行相关科室的检查，那么这些慎用情况包括像几个部分，一个是我们自己的病，还有一部分是内科系统的疾病，那么对于这些情况，我们需要慎重考虑，而不是说不用。那么所谓慎重考虑就是要加强监测和其他相关科室协商等等做这些，而不是一看到这种情况就不让病人用了。

那么从内科疾病来说，像高血压、高血脂、糖尿病，本身雌激素对这些疾病就是有预防作用的，但是这些疾病的治疗是不能靠雌激素，已经发生了这些问题雌激素是无能为力了，那么需要在内科进行治疗，我们雌激素不妨碍，这些疾病的存在不妨碍雌激素的使用，但是要在内科把这些血压调稳定了，血脂降下来的，血糖调稳定了，然后我们使用雌激素，或者同时使用雌激素，实际上对这些疾病的进展是有预防作用的。那么至于像红斑狼疮这样的免疫系统的疾病，我们说在稳定期是可以常规使用的，而在活动期就暂时先不要用。所以这些都需要在院内相关科室的医生的大力协助和。

那么对于妇科疾病来说，我们说没有特别大的问题，包括子宫寂寞和子宫内膜异位症。那么从子宫肌瘤来说，我们说3公分以下的实际上根本不用管，因为我们所的，刚才前面已经说过，所用的雌激素的剂量远远的低于绝经亲卵巢所分泌的雌激素的量，所以绝经前的卵巢所产生的那么高水平的雌激素也无非就是让肌瘤长成了你所看到的那么大小，那么绝经后我们补充这些少量的雌激素，你说又能让肌瘤长成什么样，所以绝经后激素补充治疗通常不会让肌瘤有进一步的增长。

那么有增长也是非常非常小的，大概几个毫米，两三个毫米的样子，也就是在开始用药的头几个月可能会长个一两毫米、两三毫米，那么以后就达到一个稳定状态，不再增长了。所以说3公分以下的我们可以常规使用，3公分以上的，但是没有手术指征的，那么我们比如说半年做一次B超监测一下，当然特别大的符合手术指征的，还是需要进行手术的治疗。那么子宫内膜异位症本身并不是激素补充治疗的禁忌证。那么我们建议在有子宫内膜异位症的当中，不适用于采用这种周期的激素补充治疗，至少在一两年之内都要按照有子宫的这样的对待，而采用连续联合的这样的方式进行激素补充治疗，不要采用周期的激素补充。

那么至于恶性肿瘤以后的激素补充治疗，包括卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌，就从目前的证据来看，那么上皮性的那么基本上和雌激素无关，内膜样癌是慎用的，那么但是没有相关研究可以大家去探索。那么宫颈癌、鳞状细胞一般不会有什么影响。那么常规而且鼓励使用。那么腺癌缺乏相关的研究，我们可以参照子宫内膜癌进行处理，那么子宫内膜癌的话，我们说一二期的目前已经有很多的循证医学的证据，说明不会增加这个一二期子宫内膜癌患者的复发和死亡的风险。那么但是三期或者三期以上的还没有相关的数据来显示子宫内膜癌是不是可以用激素补充治疗。

所以总的来说激素补充治疗它的主要的好处是可以缓解更年期症状，这个就包括尿生殖道的萎缩和这个潮热出汗、精神症状等等这些，它是肯定有好处的。那么对于骨折来说，肯定是有预防作用的，这个是毫无疑问的好处。那么对于心血管事件和老年痴呆这些问题来说，一定要在早期，也就是在治疗窗口期，绝经10年之内、60岁之前开始使用才能够对心血管事件是有好处的，那么晚了就没有用了。

那么存在认知误区的就是体重的增加和内膜癌的风险的增加。那么体重增加实际上是不存在，因为雌激素不是肾上腺皮质激素，它不增加体重，跟体重没有什么太大关系，而子宫内膜癌在通过我们添加了孕激素以后，那么这个问题实际上已经解决了，在我们按照正规的方式使用激素补充治疗，在有子宫的病人按照常规添加孕激素以后，那么子宫内膜癌的风险是不增加，甚至还会少于那些不用激素补充治疗的人，它的子宫内膜癌的风险实际上是会下降的，所以这个问题已经解决或者不存在。

那么实际上激素补充治疗还是有一定的风险的，比如说乳腺癌，比如说血栓形成，那么我们应该采用最低的有效剂量，选择适宜的给药途径，选择适宜的孕激素来我进行解决。

那么降低剂量是所有的药物治疗的一个趋势，要用最低有效剂量。那么用了低剂量以后风险下降了，这是毫无疑问的。那么但是能不能继续保持疗效，继续保持血管收缩症状的缓解，尿生殖道萎缩症状的缓解，骨质疏松的保持、生活质量的提高，那么这个是我们需要关注的一个主要的内容。那么目前来说，低剂量的药物包括结合雌激素、戊酸雌二醇、替勃龙、经皮释放的这种17 β 雌二醇，那么大家从这个剂量上看大致相当于我们通常使用剂量的一半，就是我们现在目前称之为。

那么另外就可以采用不同给药途径来解决一些比如说包括血栓和肝肾功能清楚障碍这样的一些问题。那么我们通常采用的是口服的雌激素，包括戊酸雌二醇、结合雌激素和17 β 雌二醇。那么另外还有经皮的使用的雌激素，还有经阴道给药的雌激素，那么这些不同给药途径雌激素它的作用。

那么口服的给药我们说它具有所谓肝脏首过效应，那么口服给药首先通过肠系膜静脉汇集到肝门静脉，进入肝脏，那么在肝脏中可以被大量的灭活，那么这个一方面使得口服雌激素效率大大降低，被迫大大增加口服雌激素的用药的剂量。

那么而且在肝脏代谢过程中增加肝脏的负担，如果已有肝脏的负担，这个已有肝脏的问题的话，那么就会造成肝脏问题的进一步的加重。那么口服的雌激素还可以在肝脏中影响，也在肝脏中合成和代谢的一些凝血和纤溶系统的一些因子的合成，所以还可以影响凝血系统，所以雌激素，口服雌激素是可能有血栓形成风险。

那么从目前来看，经皮雌激素是不增加血栓形成风险。

另外还有局部雌激素的使用，所谓局部雌激素就是可以在阴道粘膜吸收的雌激素。那么可以说，就是如果这个人是可以全身用药的，那么就没有必要用局部雌激素。在仅为改善泌尿生殖道症状的时候可以用局部雌激素，比如说像癌症治疗，手术、盆腔放疗、化疗，非雌激素依赖的癌症的阴道的萎缩，那么对于有雌激素依赖性的癌症那么取决于每位患者要咨询肿瘤科的医生作出最后的选择。还有就是急迫性尿失禁，或者膀胱过度活动症，那么目前来说是一线的治疗的方法是M受体阻断剂加阴道局部使用雌激素。

那么关于孕激素的选择是这样，那么我们说在孕激素是目前来看是造成一些激素补充当中副作用的一个主要的原因。从我大量的研究上看，单独使用雌激素增加的乳腺癌是非常非常少的，而加了其他的这种孕激素增加幅度就有所增加，那么加上天然孕酮和地屈孕酮几乎是不增加乳腺癌的，所以看起来我们已经找到了不增加绝经后激素补充治疗过程中乳腺癌发生。

那么还有一种药叫做7-甲基异炔诺酮，它是又称替勃龙。那么在这样的，这样一个药在体内具有雌、孕和雄三种激素的活性，而且在不同的组织当中具有不同的这样激素的活性，比如说在子宫内膜有孕激素活性，那么因此有子宫的绝经后妇女，不必再加用其他的孕激素。那么我们推荐还是低剂量，每天半片。

那么关于替勃龙与乳腺癌的关系，目前研究比较多了，那么从目前的研究结果看，那么A级证据表明替勃龙是可以增加已有乳腺癌患者的复发的。也就是说这个人已经得了乳腺癌，那么使用替勃龙可能会增加乳腺癌的复发，那么没有乳腺癌的正常人，在没有得乳腺癌的人那么替隆龙是可以减少新发乳腺癌的。那么其原因就在于替勃龙是在乳腺部位是一种抗雌激素合成的这样的一个作用。

那么对于不愿意应用激素补充治疗或存在有激素补充治疗禁忌证的这样的一些妇女，那么我们也不能忽视她们的存在，那么对于这些人来说，我们还可以使用一些非激素的缓解更年期的症状这样的一些药物。比如说现代植物药，那么有黑升麻提取物、升麻提取物，还有抗抑郁药，选择性5-羟色胺再吸收抑制剂，SSRIs类的，还有SNRIs类的，那么这些都是可以非常有效的缓解更年期症状的。另外还有像可乐定和加吧喷丁，那么这些药物是一些不太常用的、古老的药物。那么看起来也有一些缓解更年期症状的作用。

好，那么下面简单介绍一下及补充治疗的各种方案。那么激素补充治疗无法是这样几种方法：单用孕激素、单用雌激素、雌孕激素周期和雌孕激素连续。

那么单用孕激素主要是用于那些围绝经期没有排卵的人，但是还有雌激素分泌，那么这样这个阶段我们主要的治疗的目的是为了缓解这个月经紊乱的症状，让月经规律了，保护子宫内膜，防止内膜癌的发生，那么可以用各种孕激素，都是可以的。因为这个阶段使用的时间不会太长，那么最多几个月、一两年而已，可以用安宫黄体酮、地屈孕酮或微粒化黄体酮，就是天然孕酮，都是可以的，每个月不得短于10天，这是一个基本原则。

那么单用雌激素只能用于没有子宫的妇女，有雌激素缺乏不需要保护子宫内膜了，那么我们可以用常用的戊酸雌二醇、结合雌激素、经皮吸收雌激素，都是可以的。

那么周期治疗适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，但是还希望来月经这样的一些女性。那么雌孕激素周期复方制剂或者雌孕激素的我们的搭配的一个周期的治疗。

那么复方制剂我们目前存在有两种，克龄蒙和芬吗通，分别以戊酸雌二醇为雌激素和醋酸环丙孕酮为孕激素，或者以17 β 雌二醇为雌激素、地屈孕酮为孕激素。那么周期复方的制剂，我们说，这个一般来说病人也不会用太长时间，因为太久的，太老的人是不太会还希望来月经的。如果没有这些复方制剂也可以用雌孕激素搭配起来周期的使用。那么雌激素可以用结合雌激素、戊酸雌二醇或者经皮吸收雌激素都是可以。那么后10天，至少10天，再次强调10 — 14天，加上安宫黄体酮、地屈孕酮或者微粒化黄体酮。

那么连续联合治疗适用于那些有子宫，有雌激素缺乏症状，又不希望来月经的。那么常用的是也有复方致畸和还有替勃龙，还可以用雌孕激素搭配的一个连续联合的治疗。

连续联合的用药也有复方制剂和我们可以配起来雌孕激素使用这样两种方法，那么复方制剂包括有安今益和倍美罗，分别是以17 β 雌二醇加屈螺酮或者是结合雌激素加安宫黄体酮，作为它的激素的配方。那么替勃龙我们推荐还是每天半片。那么雌孕激素连续联合的治疗我们可以用戊酸雌二醇1mg，也可以用0.5mg，或者用结合雌激素0.3mg，那么有血栓形成的风险或肝功能异常的人可以用经皮吸收的雌激素，我们每周一天，也可以用半天，那么这个连续使用。那么孕激素可以用原来的周期使用的方案和孕激素剂量的一半作为孕激素，那么这样就可以不来月经的这样的方案。

那么需要指出的是那么这些各种方案当中既使是我们用的这种连续联合的用药方案，理论上讲是不会来月经的，但是也有一些会有一定的突破出血的发生的情况，那么这种情况大家不必担心，通常发生在用药开始的4 — 6个月之内。那么一般来说，这之后基本上就不再发生了，那么这些出血只是用药，它的雌激素、孕激素和子宫内膜之间的关系的一个协调的问题。那么不是真正的，就是长了肿瘤了或者是什么之类，不是因为这些原因出血，所以大家不必担心。但如果时间长，一直出现这样的情况，那么还是需要做一些相关的检查。

好，谢谢大家！