思路很重要！急性胸痛的鉴别诊断，首先理清六个步骤！

导语

胸痛的鉴别诊断考验着每一位临床医生紧绷的神经！稍有不慎便会造成严重后果，因此，胸痛的鉴别诊断也是培养临床思维的大好时机。

胸痛可由胸廓或胸壁疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变。此外，腹部病变也可引起胸痛。上述部位的各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等刺激分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑皮质，产生痛觉。有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉，即放射痛。

一、临床思维的必要前提

（一）病史询问要点

1、胸痛的诱发或加重因素



剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为胸壁肌劳损；



负重或屏气后出现并伴有气急者，考虑气胸；



劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛，考虑心绞痛；



服用扩血管药不能缓解，警惕心肌梗死；



长期卧床、新近施行手术、外伤后的病人出现突发性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困难，要考虑肺栓塞或肺梗死；



吞咽异物或腐蚀剂后出现，考虑急性食管炎；



外伤后胸痛应注意肋骨骨折或局部软组织损伤；



脊神经疾病的胸痛可在转身时加剧；



胸壁疾病所致胸痛在胸廓活动时加剧。


2、胸痛的部位


心绞痛常在胸骨后或心前区；



纵隔或食管疾病常存在胸骨后疼痛；



胸膜炎的胸痛在胸廓扩张度大的部位，如侧胸部；



肋间神经痛沿肋间分布。

3、胸痛的性质


肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛，肌肉痛呈酸痛，骨痛呈酸痛或锥痛；



心绞痛呈压榨样、心肌梗死呈绞窄样、主动脉夹层呈撕裂样、主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛、膈疝呈灼痛或膨胀痛、原发性肺癌呈闷痛、食管炎呈烧灼样痛。

4、胸痛的缓解因素


心绞痛在静息或含服硝酸甘油后缓解；



胸膜炎的胸痛在屏气时减轻；



心脏神经官能症的胸痛可在运动后减轻。

5、胸痛是否放射


心绞痛可向颈部和左臂放射，膈面心包炎症可向肩和颈部放射。

6、伴随症状


气管、支气管疾病引起胸痛者，常伴有咳嗽；



食管疾病常伴吞咽困难；



肺梗死或肺癌常伴咯血；



急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或严重心律失常等。

7、其他疾病史


有外伤者要考虑肋骨骨折和血气胸等，询问有无气管、支气管、肺和胸膜疾病，有无心脏血管疾病，有无食管、纵隔疾病，有无脊椎疾病，有无神经官能症等。

（二）体格检查重点

1、口唇和颊粘膜发绀，常由心肺疾病导致严重缺氧所致；

2、胸式呼吸运动受限，见于胸部外伤、胸痛和胸膜炎；

3、胸廓、胸壁有无异常：气胸和大量胸腔积液者，病侧常饱满；皮肤和皮下组织炎症时，局部有红、肿、热、痛；肋软骨炎和肋骨骨折者，局部压痛明显；

4、肺脏检查有无异常叩诊音（浊音、实音、鼓音）或异常听诊音（干、湿性啰音及胸膜摩擦音、管样呼吸音）；

5、心界扩大、心音遥远、心率增快和心包摩擦音等见于急性心包炎；

6、纵隔有无增宽；

7、腹部有无压痛、包块、肝脾肿大或腹水等。

（三）实验室及辅助检查

1、必须要做的检查


血常规、胸部X线检查（透视、摄片）、心电图（对心肌梗死、心绞痛的诊断有重要价值）；

2、应选择做的检查


疑有心绞痛者，应在发作时做心电图，或在缓解后做心电图运动试验，如平板试验，观察心电图上的心肌缺血表现；



疑有心肌梗死者，应测心肌酶谱；



疑有心脏血管疾病者，应做心脏超声，观察心腔的大小、心肌壁的厚薄、有无反流以及肺动脉压力等；



疑肺和胸膜肿瘤者，应做胸部CT检查，观察有无块影及形态特征；



疑有肺梗死者，应做肺动脉CTA，以明确有无肺血管梗死；



疑有胸水或腹部病变者，应做B超检查以进一步确定；



疑食管病变者，应做X线吞钡检查；若食管破裂，则禁行吞钡，可行碘油造影；



疑脊柱或脊神经病变者，应做颈、胸椎X线摄片和CT检查。

二、思维程序

第一步急性/慢性胸痛



急性发生的胸痛起病急骤，患者可明确胸痛开始的时间，如气胸、肺梗死和心绞痛等；而慢性发生的胸痛，开始的时间往往不够明确，如胸部肿瘤。

第二步是否由胸外疾病引起


腹部病变也可引起胸痛，如急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛，而膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。体检可有腹部体征，通过血清生化检查、B超和内镜等检查不难鉴别。

第三步胸壁疾病/胸腔内病变引起


胸壁疾病引起的胸痛部位固定患处，局部的压痛明显，胸廓活动加强时（如深呼吸、咳嗽或举臂等），胸痛会加剧，包括胸壁皮肤、皮下组织、肌肉、神经和骨骼关节的病变。胸腔内病变引起的胸痛范围往往较广，胸壁无压痛，包括心脏、心包、血管、支气管、肺、胸膜、纵隔和食管疾病等。

第四步病情是否危重


胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定，如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常，甚至休克者，提示病情凶险。如急性心肌梗死、肺梗死、张力性气胸、血胸、夹层主动脉瘤破裂、自发性食管破裂、纵隔气肿等。

第五步是否由功能性改变引起


焦虑症的胸痛部位不明确，并且常常移行，患者常情绪激动、烦躁等，体检无明显异常。过度通气综合征也可引起胸痛，伴呼吸急促，口唇肢体麻木，甚至抽搐，动脉血气分析显示低碳酸血症和碱血症。

第六步如何处理


1、明确病因，针对基础疾病治疗；



2、剧痛者酌情用镇痛剂，但在疑及危重疾病又未明确前，镇痛剂会掩盖病情，需谨慎；



3、神经封闭疗法，如肋间神经痛或带状疱疹患者可用；



4、疑为心绞痛者可试用血管扩张剂治疗。