泓心医生：今天你累吗？——慢性疲劳综合症（供专业人士阅...

最近有一流行语：“宝宝心好累”，相信大家或多或少都曾使用过，也许是因为遇到不顺心的事儿了，也许是最近又时长加班、工作压力大，也许是因为……我们作为临床医生，最常听到患者的主诉就是“觉得浑身没力气”、“感觉没劲”、“很容易觉得疲劳，休息后也不缓解”等等类似的描述，今天我们就来聊一聊“慢性疲劳综合征”。上海市浦东新区浦南医院心血管科于泓

定义——疲劳可表现为以下三个方面：感到全身虚弱，难以或无法开始活动；活动耐量下降容易感到疲劳；以及难以集中注意力、记忆力减退和情绪稳定性差，即心理疲劳。

流行病学和病因学——会引起疲劳的诱因有很多，如（表1）所示。相比之下，女性更易产生疲劳。

表1

内科或精神病学诊断可为大约2/3主诉有慢性疲劳患者找到疲劳的病因。60%-80%的慢性疲劳患者存在精神疾病。在一项研究中，在超过400例因感觉疲劳至少持续一个月而到慢性疲劳诊所就诊的患者中，74%发现有某种精神病学诊断。三种主要的精神疾病是重性抑郁(58%)、惊恐障碍(14%)和躯体化障碍(10%)。

另外，药物也是引发慢性疲劳症状的重要原因，如催眠药、肌肉松弛药、抗抑郁药、第一代抗组胺药、β阻滞剂和阿片类药物的使用，都是造成疲劳的常见原因。

但是，值得注意的是，仍有相当大的一部分患者始终找不到疲劳的原因。

下面，引入两个疲劳相关的概念：

慢性疲劳综合征（Chronic Fatigue Syndrome,CFS）——1994年修订的美国疾病控制中心(Centers for Disease Control, CDC)关于CFS的定义指出：患者必须有经临床评估的、原因不明的、持续的或复发的疲劳，并且加上4项或更多有特定定义的相关症状。

其中必须具备的条件包括：

①日常生活中工作能力、社交能力和参与家庭活动的能力明显下降，并伴有通过休息无法缓解的疲劳、乏力感，持续时间大于6个月。

②活动量较大时伴有明显的乏力感。

③通过睡眠无法恢复良好的精神。

还需满足以下两项中的任意一项：

①认知障碍（低估自身的能力）

②直立不耐受（不能长时间的直立）

特发性慢性疲劳——若疲劳持续6个月以上并且使患者虚弱，但不满足慢性疲劳综合征的诊断标准，就被称为特发性慢性疲劳。特发性慢性疲劳可能是某一连续疾病的中间过程（包括慢性疲劳综合症）。

其实，CDC对CFS的定义具有人为限制性，主要目的是使确定的患病人群更具同质性，以便于进行研究。因此，许多患者不符合CDC制定的CFS的正式标准，但可能与满足标准的患者有同样的病情和预后。

评估——病史是评估慢性疲劳最重要的部分。同样不可缺少的还有体格检查和实验室检查。

病史采集——由基础内科疾病或精神疾病引起的症状中，疲劳是通常最早出现的症状。当疲劳作为主要的症状，患者极少有或没有其他症状时，很少能找出疲劳的特定病因。

医生们此时会使用开放性提问来鼓励患者用自己的话来描述疲劳。例如“你认为疲劳是什么？”或“请描述你的意思？”，这些问题会有助于将疲劳同呼吸困难、嗜睡以及确实存在的乏力进行区分。

有器质性病变的患者常因自己无法完成某些活动而感到疲劳。相反，非器质性病变的疲劳患者却一直感到疲劳；他们的疲劳与活动不一定相关，也无法通过休息得以缓解。

应根据病史来确定疲劳的严重程度和时间模式，具体如下：

• 发作的性质：突发的或渐进的，是否与事件或疾病相关？

• 病程：稳定，好转或恶化？

• 持续时间和日常规律

• 使症状缓解或加重的因素

• 对日常生活的影响：工作能力、社交能力和参与家庭活动的能力

• 患者及患者家属为适应疲劳症状所做的调整

病史采集时还应注意以下几个方面：

• 是否存在体重减轻或盗汗

• 筛查精神疾病的问题（特别是抑郁症、焦虑症、躯体形式障碍和药物滥用）

• 是否遭受家庭暴力

• 有无睡眠障碍

• 目前正在服用的药物，包括处方药和非处方药

• 是否酗酒

体格检查 — 体格检查十分重要，可排除一些导致疲劳的特定原因，并且有助于建立良好的医患关系，让患者确信其主诉值得关注。体格检查应该注意：

• 一般情况：意识清醒程度、精神运动性激动或迟缓、仪表

• 是否存在淋巴结肿大

• 甲状腺疾病的证据：甲状腺肿、甲状腺结节、眼征

• 心肺检查：充血性心力衰竭和慢性肺部疾病的体征

• 神经系统检查：肌肉体积、肌张力和力量；深部腱反射；感觉和颅神经检查

实验室检查——对于无阳性病史、无阳性体格检查结果的疲劳患者，广泛的实验室检查对于疲劳的评估诊断性价值极小。例如，在一项纳入100例主诉疲劳至少持续一个月的患者的前瞻性研究中，通过实验室检查能明确疲劳原因的患者仅占5%。 实验室检查的轻微异常相对常见，并且不会影响临床结局。疾病的验前概率低，这会导致实验室结果呈假阳性，并导致不必要的随访诊断检查。

合理的首诊实验室检查包括：

• 全血细胞计数和分类计数

• 红细胞沉降率、铁蛋白

• 生化检查（包括电解质、葡萄糖和肝肾功能检查）

• 促甲状腺激素

• 如果存在疼痛或肌无力，还应进行肌酸激酶检查

根据病史可酌情考虑HIV检测和结核菌素皮肤试验。若无其他相关疾病表现，不建议常规进行感染（如EB病毒、巨细胞病毒或莱姆病滴度检测）、免疫缺陷（如免疫球蛋白）、炎性疾病（抗核抗体或类风湿因子）的检查、或肌酸激酶检查。

此方法与CDC和国际慢性疲劳综合征研究组织(International Chronic Fatigue Syndrome Study Group, ICFSSG)对疑似CFS的评估推荐意见相似。

治疗——对慢性疲劳的患者应该用相同的方式进行处理。对CFS进行了系统评价，结果表明仅两种疗法有效：认知行为疗法(cognitive behavioral therapy, CBT)和分级运动疗法(graded exercise therapy, GET) 。

其中，医患关系至关重要。三分之二的CFS患者表示他们对医疗质量并不满意，感到他们的临床医生缺少沟通技巧，与诊断相关的宣教工作不足。

相对而言，患者理应相信医生会采用合理的、正规的方法来评估病情，并且在确立治疗目标方面医生起主导作用。这些治疗目标应包括：

• 完成日常生活活动

• 重返工作岗位

• 维持人际关系

• 进行某种形式的日常锻炼

抗抑郁药

应对疾病呈抑郁特征的患者试用抗抑郁药，不论是否符合严格的抑郁诊断标准。此类药物不应随意使用，但也足够安全，可以在一定时间内进行试验性治疗。一项研究所纳入的患者存在医学无法解释的症状(包括慢性疲劳)，研究发现，多学科治疗见效的所有病例中，80%是足量抗抑郁治疗取得的疗效。

应告知患者不要期望抗抑郁治疗能够立刻起效，治疗需要持续数周后才能评价效果。然而抗抑郁药本身可能就会引起或加重疲劳，在一定时间范围内（6到8周）症状无改善的患者，应停用抗抑郁药。

认知行为疗法——这种方法通常为一系列每次持续一小时的疗程，旨在改变对康复造成阻碍的想法和行为。应包括以下内容：对慢性疲劳模型给出解释，对疲劳的观念和认识加以辩驳，对此类观念予以澄清，完成体力活动目标和其他个人活动目标，并帮助患者控制症状。

一项纳入3项高质量试验的系统评价发现，与常用于CFS患者的药物治疗或放松疗法相比，CBT显著改善了有中度CFS症状的成年门诊患者的躯体功能，这些患者都还没有虚弱到不能参加治疗的地步。

分级运动疗法——医师需要为患者量身打造个人化运动计划，帮助患者对抗疾病与不适，促使患者逐渐增加运动量。治疗的目标则是使患者养成新的习惯，而不再像以前一样认为自己过于疲累什么事都做不了。

其他治疗手段——其他可能有用的治疗手段包括：

• 提供一般性的睡眠卫生建议，不鼓励过度睡眠

• 发放患者宣教手册和其他材料，探讨慢性疲劳的不同方面，将患者转诊到支持治疗小组

• 对于血清铁蛋白低的非贫血患者，铁剂治疗可能会改善疲劳症状

预后——总体上并不乐观。不论长期预后如何，CFS和特发性慢性疲劳都不会导致器官衰竭或死亡。一项大型的观察性研究纳入了荷兰的147个初级医疗保健诊所，评估了首次就诊后一年的疲劳症状模式。大部分患者在就诊前就已经有超过6个月的慢性疲劳。观察到4个预后组(占患者的3/4)：疲劳评分居高不下(约25%)，缓慢恢复(约25%)，快速恢复(约20%)，最初改善随后复发(约30%)。

在一项系统评价中，预后不良的危险因素包括：高龄、病程较长、合并精神疾患，以及坚信疲劳是由躯体原因所致。

一项研究证实，在预测持续症状方面，首诊发现的特定因素最为重要：

• 超过8个医学不能解释的躯体症状(不包括符合CFS诊断标准的症状)

• 心境恶劣障碍的终生病史

• 超过1.5年的慢性疲劳

• 不到16年的正规教育

• 就诊时年龄超过38岁

经过上文的叙述，可见疲劳这一最普遍、最常见的症状，背后的东西可不少，总而言之，作为一名临床医生，最重要的是找清楚患者疲劳背后的原因，通过病史采集、体格检查和实验室检查，鉴别有无器质性病变是其中最重要的部分，在明确了患者疲劳的原因后，第一步就是要让病人充分信任作为主管医师的你，其次才是药物以及认知行为治疗和分级运动治疗，但对于这些长期慢性疲劳的患者，往往预后欠佳，但作为一名医生，我相信我们不仅仅需要“救死”还应该“扶伤”，就像E．L．Trudeau医师的墓志铭上所刻的内容“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.”（有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。）

参考文献：

1. Chronic fatigue and chronic fatigue syndrome: clinical epidemiology and aetiological classification.Manu P, Lane TJ, Matthews DA. Ciba Found Symp. 1993;173:23. PMID8491100

2. The low yield of physical examinations and laboratory investigations of patients with chronic fatigue.Lane TJ, Matthews DA, Manu P. Cochrane Database Syst Rev. 2000  PMID2337122

3. Interventions for the treatment and management of chronic fatigue syndrome: a systematic review. Whiting P, Bagnall AM, Sowden AJ, Cornell JE, Mulrow CD, Ramírez G  JAMA. 2001;286(11):1360. PMID 11560542

4. Cognitive behaviour therapy for adults with chronic fatigue syndrome.Price JR, Couper J.PMID 10796733

5. Primary care clinicians treat patients with medically unexplained symptoms: a randomized controlled trial. Smith RC, Lyles JS, Gardiner JC, Sirbu C, Hodges A, Collins C, Dwamena FC, Lein C, William Given C, Given B, Goddeeris J J Gen Intern Med. 2006;21(7):671. PMID 16808764

6. Cognitive behaviour therapy for adults with chronic fatigue syndrome.  Price JR, Couper J  Cochrane Database Syst Rev. 2000; PMID 10796733

7. Prognosis of fatigue and functioning in primary care: a 1-year follow-up study. Nijrolder I, van der Windt DA, van der Horst HE Ann Fam Med. 2008;6(6):519.  PMID 19001304

8. The prognosis of chronic fatigue and chronic fatigue syndrome: a systematic review.  Joyce J, Hotopf M, Wessely S  QJM. 1997;90(3):223.   PMID 9093600

9. Chronic fatigue: risk factors for symptom persistence in a 2 1/2-year follow-up study.  Clark MR, Katon W, Russo J, Kith P, Sintay M, Buchwald D   Am J Med. 1995;98(2):187.  PMID 7847436

吴峻杰医生

毕业于河北医科大学，熟悉临床检验常规项目的操作技能，掌握心内科常见疾病如高血压、冠心病、心功能不全、心律失常等疾病诊治，并参与急性呼吸衰竭、心力衰竭、恶性心律失常的抢救。有较强的组织能力、实际动手能力和团体协作精神，能迅速的适应各种环境，并融合其中。

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