【骨关节炎】软骨损伤：微骨折术前和术后该如何康复训练？...

髌骨软骨正常情况下就像光滑的水泥抛光路面（如此比喻方便患者理解，其实其更像光滑的白色陶瓷表面），不会对车轮胎造成磨损，现在您的软骨可能就像马路表面被大货车压出来个坑，车胎压过就会互相磨损，在实际人体上就是蹲起、上下楼等动作的时候膝关节前方疼痛，甚至有响声。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

面对软骨损伤，如果症状不严重，软骨损伤面积小，或是尚无变形，仅有软骨软化等表现，尚可保守治疗。其治疗原则包括：

1、避免重复损伤动作而使病情加重！

这种损伤仍然会加重，尤其是过多重复蹲起和上下楼动作，尤其是爬山，就像已经破坏的路面如果还让大货车压，当然会快速恶化。那怎么办？当然需要禁止大货车行驶，也就是减少做这类动作，因为这些动作都会成倍加重膝关节的负重。

2、增强身体对外界损伤的抵抗能力。

锻炼大腿（主要指股四头肌）肌肉力量，因为它的增强，可以明显减低膝关节前方的压力（主要指髌股关节），增强膝关节稳定性，同样可以起到保护髌骨软骨的作用。临床上方法主要有股四头肌的等长、等张收缩（可以适当抗阻力）；这个过程很慢，需要患者有很好的耐心和毅力！

3、合理的药物辅助治疗（主要是提供帮助软骨生长的营养成分和增加关节面的润滑程度）。

长期间断口服含有氨基葡萄糖（Glucosamine）甚至硫酸软骨素（Chondroitin）的药物，补充膝关节内软骨合成所需要的主要成分，当然，年纪越大的患者，这种药物效果一般来说会越不好，因为机体也在衰老，合成能力也在下降。但临床效果显示，大多数老年人也有一定的效果。

关节内注射透明质酸类(Hyaluronic Acid)的药物。这也是软骨成分之一，但更是正常关节液的有效成分。软骨损伤尤其是严重损伤的患者，关节内此类正常成分会被破坏，所以适当补充会有一定效果。当然，这是有创性治疗，即需要注射器针头穿刺进入关节，然后注入药物，会有疼痛、过敏、出血、甚至关节内感染等风险，但临床上发生率很低，尤其是由有经验的医生操作。当然，并不是每个患者都应该注射：经过口服药物治疗无效甚至过敏的患者，同时膝关节没有明显积液，经常感觉膝关节僵涩的患者比较适合。

4、必要时的手术治疗（这一点需要根据病情，由有经验的医生检查确认，并跟患者及家属共同商议后才能实施；这里暂不做叙述。）

如果以上治疗方式无效，则只能进一步干预治疗了。针对这样的软骨损伤，尤其是大面积的软骨损伤，目前最好的治疗方式就是软骨细胞移植！但是，目前国内大部分医院由于条件限制，无法进行软骨细胞移植，因而对一些小面积的软骨损伤，只能采用微骨折或是骨软骨移植等方式。

既然如此，就希望术后能达到最好的治疗效果。因此，在这里就简单介绍一下微骨折术后的康复训练，最大程度的提高手术后疗效，延缓软骨纤维化和退变的进程！

术后0-2周：在直腿支具的加班保护下负重

㈠手术当天：麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。

㈡术后一天：术后24小时可扶双拐脚不着地行走（仅限去厕所！）

1踝泵：用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，清醒时尽可能多做。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）

2股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习：即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）

3腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习：患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上，大于500次/每日。

4正确体位摆放：患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受，则在医生指导下摆放于舒适体位。

5 CPM练习：8小时/天。或自行进行屈曲练习：坐位，去除夹板，患腿完全放松，双手扶膝关节处，提起并放下使关节被动屈伸（角度范围根据软骨损伤部位不同而不同！），8小时/天。此练习持续至术后8周！屈曲练习后即刻冰敷20分左右，如平时有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷2—3次/日

㈢术后2天：拔除引流或无引流（根据引流量会适当调整）

1继续以上练习。

2踝泵改为抗重力练习（可由他人协助或用手扶住大腿）。每次下床后进行可有效防止肿胀。

3开始侧抬腿练习，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。

4开始后抬腿练习，俯卧（脸向下趴在床上），患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。

术后2－4周：

1继续并加强以上练习。

2除每日小范围被动屈曲外，每周1-2次练习至屈曲120°（如合并ACL等损伤，建议到90度即可！），并逐渐加大角度，以避免粘连。

术后5－8周：

1被动屈曲达120-130°。

2术后8周开始负重及平衡练习：5分/次，2次/组，2-3组/日。

术后8－10周：

1开始前后、侧向跨步练习：要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。20次/组，组间间隔30秒，2-4组连续，2-3次/日。

2静蹲练习：下蹲至无痛角度，调整脚离墙的距离，使膝一直垂直于足尖下蹲角度小于90°。在无痛及可控制的最大角度保持二分钟1次。2分钟/次，间隔5秒，5-10次/组，2组/日。

3力求达到正常步态行走。

术后10周—3个月：

1开始单膝蹲起练习：在0-45°范围蹲起，要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。必要时可双手提重物以增加练习难度。20次/组，间隔30秒，2-4/连续组，1-2次练习/日。

2有条件，并且关节肿痛不明显的患者可以开始固定自行车练习以提高关节灵活性。无负荷至轻负荷！20-30分/次，2次/日。

3坐位抗阻伸膝：使用沙袋等为负荷练习，30次/组，组间休息30秒，4-6组连续，2-3次练习／日。

术后3个月后：

1俯卧屈膝：每日俯卧位屈曲使足跟至臀部距离与健腿相同，持续牵伸10分钟/次。

2台阶前向下练习：20次/组，组间间隔30秒，2-4组连续，2-3次/日。

3保护下全蹲：3-5分/次，1-2次/日。

4开始游泳，跳绳及慢跑。

注意：后期，以上所有动作可根据症状和个体进行强度的调整，但之前要和医生有很好的沟通！适可而止，循序渐进！

二次整理者：沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！

致谢：感谢郑鹏医师，杨渝平医师等的分享；