认识遗传性心律失常ABC之A——从ARVC开始

       ARVC是目前诊治上都极具挑战性的疾病，如何识别高危患者，进行风险分层，如何评价基因检测在诊断该病中的地位，如何发展更有针对性的基因治疗，都将是未来的一个热点。而对于当下我们能做的，就是尽可能发现可疑患者，防止猝死事件发生，对已经明确诊断的，要密切关注疾病进展和患者的心理负担情况，给予更多的关怀！除了过硬的ICD植入和程控技术，温暖的心理安慰也是该病的重要治疗要点，这也是本科室诊治该病患者的经验之谈！

接下来，让我们带领大家来揭开ARVC的庐山真面目

一、ARVC基本介绍

（一）ARVC定义

致心律失常右室心肌病/心肌发育不良（ARVC/ARVD，以下简称ARVC）是一种以纤维脂肪组织替代右室心肌形成的遗传性心肌病（cardiomyopathy，CMP），使患者易于发生致命性心律失常和缓慢进展的心室功能障碍。

（二）ARVC流行病学

在普通人群中，ARVC的估计患病率大约是1/2000到1/5000左右；男性较女性患病更多，大约为3:1。ARVC是年轻人和运动员发生心源性猝死（SCD）的第二位最常见原因，大约占到65岁以下未明确的心脏病死因的10%。该病首发的中位年龄大约是29岁，很少在12岁以前或60岁以后首发。最常见的症状是心悸和晕厥，分别占到患者主诉的27%和26%，值得注意的是致命性心律失常和SCD也可为该病的首发症状。

（三）ARVC自然病程

ARVC常常是一种进展性的病程。在该病的早期，结构改变可能不明显或者局限在右室局部。最常见的三个受累部位是：动脉圆锥前壁，右室心尖和右室三尖瓣下基底侧，组成了所谓的“发育不良三角（triangle of dysplasia）”，被认为是ARVC的标志。ARVC导致右室扩张和室壁瘤。随着疾病进展，会进一步累及右室游离壁，左室也会受累。

ARVC经典型（右优势型）的自然病程可根据症状和结构异常的进展分为4个阶段：

1.隐匿期：亚临床无症状期，有轻微或无可检测的右室结构异常，但此期仍可发生SCD。

2.明显电紊乱期：有心悸、晕厥和典型的劳力诱发的右室起源症状性室性心律失常，心律失常可包括室性早搏、非持续性室速（左束支阻滞LBBB形）甚至室颤致心脏骤停。

3.右室衰竭期：由于纤维脂肪组织替代心肌所致的右室心肌减少引起右室功能障碍，甚至可导致泵衰竭。

4.双心室衰竭：是累及室间隔和左室导致充血性心衰的晚期阶段。可形成心腔内血栓，尤其是在右室室壁瘤时或房颤时的心房中。

该疾病最后的表型会类似于晚期的扩张性心肌病，难以鉴别。

二、ARVC病因、发病机制和分类

（一）病因和发病机制

家族性的ARVC占到所有病例的30-50%，因此该病被认为是遗传性心肌病，通常是常染色体显性遗传，伴有不同的表型，但也有常染色体隐性遗传的如Naxos病和Carvajal综合征。

目前其发病机制考虑是遗传性细胞间连接功能缺陷所致的心肌细胞粘附障碍，通常发生在桥粒连接、粘着连接或者缝隙连接水平，它们是组成闰盘的重要结构。

桥粒具有复杂的结构，包括一系列粘附分子家族例如钙粘素（桥粒芯蛋白DSG和桥粒胶蛋白DSC）和连环蛋白（plakophillin、plakoglobin），它们的主要作用是连接细胞内骨架的中间丝和细胞外桥粒连接。目前已经在ARVC中确认了一些突变的编码桥粒蛋白的基因，主要在5个基因位点：plakophilin-2（PKP2），DSP，DSG2，DSC2和JUP，最后一个位点基因是导致上述的常染色体隐性遗传ARVC（Naxos病），研究报道ARVC总体突变检出率为39.2%，而其中PKP2是最常见受影响的，检出率据报道为10-45%。

ARVC也与一些不太常见的非桥粒基因突变相关：如TGFβ3，心脏ryanodine受体，跨膜蛋白43（TMEM43），肿瘤蛋白p63（TP63），结蛋白，核纤层蛋白A/C（LMNA），α T连环蛋白（CTNNA3）和受磷蛋白。因此到目前为止，在12个基因中发现了超过800种遗传学变异，尽管只有其中300中是明确致病的。

（二）疾病表现分类谱

该病的分类表现主要由以下三种：

经典型ARVC（classic，占39%）、左室优势型（leftdominant，占5%）、双心室受累型（biventricular，占56%）。

1.经典型ARVC

众所周知的经典型ARVC特征是右室/左室容积比例增加，右室受累更严重，左室受累可能是后期的并发症。临床标志是前壁T波倒置和LBBB型室性心律失常。

2. 左优势型心律失常心肌病

左优势型心律失常心肌病（LDAC）是最近被描述的新类型。LDAC特征是累及左室的纤维脂肪组织替代，主要呈一个环绕室间隔右侧和心肌外侧1/3范围的环形带。该型主要是左室受累，具有以下一些特征：左室运动异常，心腔扩大，收缩障碍和钆增强延迟。相关临床特征是右束支阻滞型室性心律失常，下侧壁T波倒置。

3.双心室致心律失常心肌病

致心律失常心肌病的双心室亚型被定义为早期的、右室和左室平行受累。然而只有少量的病例显示出双侧局限结构异常；晚期病例出现双心室扩张和收缩障碍的特点。临床表现通常以右优势型和左优势型复合为特点。LBBB和RBBB型室性心律失常都可能发生，至少15%的病例显示出以上两者期前收缩形态。在病程的全程，右室/左室容积比都是接近1。

无论最初是右优势还是左优势，最后都会发展为双心室障碍。

三、诊断标准

缺乏金标准，目前根据2010年诊断标准

项目

主要标准

次要标准

右室

收缩功能

和结构

二维超声： 
 右室局部无运动、运动障碍或室壁瘤，伴下列表现之一（舒张末期）：
 1.胸骨旁长轴(PLAX) RVOT≥32mm 
 2.胸骨旁短轴(PSAX) RVOT≥36mm 
 3.面积变化分数(FAC)≤33%
 MRI：
 右室局部无运动/运动障碍或右室收缩不同步，伴下列表现之一：
 1.右室舒张末容积（RVEDV）/BSA ≥110ml/m2（男）或≥100 ml/m2（女）
 2.右室射血分数（RVEF）≤40%
 右室造影：
 右室局部无运动、运动障碍或室壁瘤

二维超声：
 右室局部无运动或运动障碍，伴下列表现之一（舒张末期）：
 1.PLAX RVOT ≥29且＜32mm
 2.PSAX RVOT ≥32且＜36mm 
 3.面积变化分数（FAC