46例软组织肉瘤复发原因分析及对策

46例软组织肉瘤复发原因分析及对策   

                         梁 鹏   宋建民   李 晶   甘肃省肿瘤医院骨科梁鹏

                           甘肃省肿瘤医院骨科                                    

【摘要】目的 分析软组织肉瘤误诊、误治的原因，并提出相应的防治对策，提高软组织肉瘤的诊治水平。材料与方法 以46例术后复发软组织肉瘤为分析对象。结果 对术后复发软组织肉瘤原因分析，误诊和不规范诊治是复发的主要原因，经再次治疗，3、5年存活率分别为60.87%和45.65%。结论 软组织肉瘤不合理治疗有极高的局部复发率和转移率，但给以及时恰当的补救治疗仍可取得交好的疗效。

  关键词：软组织肉瘤 复发 手术 放疗 化疗

An Analysis of Reccurent Causes And Correaive Measures for 46 Cases Soft Tissue Sarcomas.

  Liang Peng  Sun Jian ming  Li Jing

  Department of orthopaedics Surgery .GANSu Cancer Hospital,Lanzhou.730050.china

.[Abstract] purpose The causes of delayed diagnosis and treatment of soft tissue sarcomas was studied, and the counter measure was discussed the levels of treat soft tissue sarcomas was improved Methods 46 patients of reccurent soft  tissue sarcomas were treated in our hospital Results the major reason of reccurent is delay diagnosis and unnorma treatment By second treatment 3-year and 5-year survival rates were 60.78% and 45.65% condusion the treatment of soft tissue sarcomas is not reasonable there were very high local reccurent rate and metastatie rate after treatment .However, appropriate .and salvage therapy will achieve better result

  【Key words】 soft tissue sarcomas .reccurence  operation  radiotherapy. chemotherapy

                                       

  本院收治46例院外手术后复发软组织肉瘤，其中27例术后未能明确诊断，部分病例按良性肿瘤对待，导致术后短期内复发，远处转移,本文对软组织肉瘤的误诊误治进行分析，并提出相应的诊疗策略。

1. 临床资料

1.1 一般情况

46例复发软组织肉瘤患者，男性28例，女性18例，男 ：女=1.56：1，年龄7-71岁，平均年龄38岁，病程：术后2个月—5年于原手术部位复发，平均1年3月，其中7例已行2-3次手术切除后复发，发病部位，躯于5例，四肢41例， 瘤体直径＜ 5cm者7例，5—10cm者24例，＞10 cm者15例。27例术后无病理诊断，3例术后切口愈合不良，部分切口未愈合，创面渗液，为肿瘤囊内切除。7例术后行化疗，11例手术选择横切口，5例有两处手术切口，并且切口选择一般按常规骨科手术入路进行，手术使多个间室污染，如股前区肿块，取外侧切口。入院后行B超、CT检查了解肿瘤范围，界限与重要神经血管关系及肺部转移情况。未能明确诊断者，术前切开活检。

1.2 病理类型  滑膜肉瘤12例（26.09%）横纹肌肉瘤9例（19.66%），脂肪肉瘤9例（19.66%），恶性纤维组织细胞瘤（10.87%），平滑肌肉瘤4例（8.70%），纤维肉瘤4例（8.70%），脉管肉瘤3例（6.52%）。

1.3 治疗

6例发生肺转已失去手术时机，其中3例放弃治疗，3例行全身静脉化疗，5例因肿瘤巨大，血管神经被瘤组织包裹无法完整切除，截肢。9例行广泛切除，26例行边缘性切除，与神经血管外膜粘连，剥除神经血管外膜，考虑术中有瘤组织残留行放疗50-70Gy，所有病例术后均行化疗ADM.DTIC，4-7疗程，其中7例患者发现腹股沟/液下淋巴结肿大，行手术切除，活检为反应性增生。其中5例因有 2—3处手术切口，再次手术后3例直接缝合，皮缘张力高，切口愈合不良，换药愈合，2例转移皮瓣修复，关闭切口。   

2.       结果    再次手术后3年存活率为60.87%，5年存活率为45.65%

治疗

例数

存活率（%）

3年          5年

广泛切除+化疗

9

15.22（7/46）    13.04（6/46）

局切+化疗+放疗

26

39.13（18/46）   28.26（13/46）

截肢+化疗

5

6.52 （3/46）    4.35 （2/46）

化疗

3

0               0

失治

3

    0               0

合计

46

60.87（38/46）   45.65（21/46）

3.       讨论

3.1软组织肉瘤复发原因探讨  分析本组资料软组织肉瘤诊治中的问题及复发的原因，误诊和不规范诊治是复发的主要原因。有以下几个方面：（1）缺乏恶性肿瘤的诊治概念，仅将软组织肉瘤当作良性肿瘤简单切除，本组资料中15例按良性肿瘤局切，往往切除范围不够，仅为边缘或囊内切除，术后很快复发，并破坏了肿瘤间室概念，二次手术范围扩大，病人失去了更多的功能，手术难度加大，3例不得不作截肢，27例术后无病理诊断，延误治疗。（2）术前不进行B超、CT等检查对肿瘤的性质、范围、界限与神经血管关系缺乏了解，草率手术，术中发现问题无法应对，与神经血管粘连往往部分切除或放弃手术。本组有一例患者臀部脂肪肉瘤，因检查不仔细，手术中卫星灶残留，术后短期内复发，多次手术局部切除，最后死于肺部转移。（3）术前不进行活检，明确诊断，盲目手术。（4）基层医生或综合医院医生缺乏软组织肿瘤方面的知识，无分期与范围的概念，往往是边缘或囊内切除。（5）受传统思想影响，认为软组织肉瘤对化疗、放疗不敏感，术前、术后不进行辅助治疗，肿瘤局部复发远处转移。（6）部分患者就诊时病情晚，已无保肢适应症，勉强保肢，手术不能完整切除肿瘤或由于考虑更多术后功能，部分切除以至肿瘤残留，二次、三次手术，最终远处转移死亡。同时部分患者反复手术，使经济状况雪上加霜，无力承担后续治疗，放弃治疗。恶性肿瘤手术首先是保命手术，不能考虑太多功能。（7）软组织肿瘤病理是个难点，由于发病率低，很多病理科医生缺乏经验，误诊或不能明确诊断，延误治疗。（8）从患者角度看，由于医学知识欠缺，对体表肿瘤不重视，往往肿瘤长到很大才去就诊，以致失去最佳治疗时机，手术范围大，难度大，术后残疾。经济问题也是部分患者不能及时就医的原因。

3.2软组织肿瘤的规范诊治。

由于软组织肉瘤临床上缺乏特征，且病理分类复查，故长期以来临床医生对其正确诊治颇感困难。首诊医生的正确诊断及处理是影响预后的关键因素。我们建议对一个性质不明的软组织肿瘤按一定的程序进行诊治。

3.2.1术前行B超、CT检查，以了解肿瘤的范围、界限、与周围组织神经血管的关系，必要时作MRI检查，放射学图象能引导活检，也是组织学检查必要的补充，要作出组织学诊断必需首先阅读放射线照片。无临床、放射学或外科解剖学有关资料的情况下，病理医生是不可能签署病理诊断报告[3]。建议术前常规肺部CT检查，以决定治疗方案。

3.2.2术前活检：目前活检分为闭合活检（针吸活检）和切开活检，我院行切开活检。由于针吸活检组织块很小，有丰富软组织肿瘤诊治经验的病理医生才可诊断。活检应由手术医生进行，活检切口在手术时必须完整切除，防止肿瘤种植复发，一般用纵切口。另一方面活检应在有手术切除条件的医院进行。不适当的活检会导致误诊，影响生存以及为了达到切除边缘而行不必要的截肢。1982年Mankin等评估了329个曾行活检的软组织肿瘤患者，误诊率18.2%，并发症的发生率17.3%，4.5%的病人行非必要的截肢[1]。许多学者主张穿越肌腹，即万一污染也限于一个间室内，不能沿筋膜面剥离以避免污染几个间室[2]。创口内应仔细止血，防止血肿形成，切开活检时一般不用止血带，用止血带后不能发现出血血管，而不能充分止血，如果用止血带也不能驱血，这样会将肿瘤细胞挤向肢体近端，进入血流。为了止血，应在关切口前松止血带[1]。一般禁放引流。如需放引流，应在切口近端延线上，不能放在切口旁边，引流通道手术时要切除。

3.2.3术前确定肿瘤分期，讨论手术方案，正确的外科分期是制定手术方案的关键，美国肿瘤学会采纳了Enneking等提出的恶性软组织肿瘤的分期法[4]，目前国内肿瘤中心大多以此为标准。术前讨论手术方案是囊内、边缘、广泛、根治性手术，以及术中可能遇到的问题，创面覆盖、功能重建等。无保肢条件、无法完整切除、切除后易局部复发，建议截肢治疗。

3.2.4综合治疗

四肢软组织肉瘤手术切除后，存在的主要问题是较高的局部复发率（ 约 35%），较高的截肢率（约 35%—50%）[5]，加之肉瘤的全身转移，都直接影响着临床疗效。综合治疗优于单纯手术治疗或优于其它某一种单一方法治疗的效果被越来越多的病例所证实。近年来，总的治疗原则越来越趋向多种治疗手端的联合使用。综合疗法主要包括手术、放疗、化疗和生物治疗[4]。手术是主要局部治疗，放疗为辅助局部治疗，而化疗和生物治疗属于全身治疗。Bradford等[6] 对16例儿童横纹肌肉瘤采用手术+放疗+化疗的治疗方法，放疗剂量为30.6-58.5Gy ，1.6—2. Gy/d，每周5天，只有1例在61个月时原位复发，5年生存率为87%。Mullen等[7]分析85例手术合并放疗的滑膜肉瘤病例，其中18例术前放疗，在肿瘤周围5-7cm内给予50Gy。67例术后放疗，首先在瘤床及周围5——7cm内给予50Gy，再给予手术部位加强放疗10-15Gy，对于肿瘤直径大于5cm者加用全身化疗，结果局部复发率为14%，5、10、15年生存率分别为75%、63%和57%。Karakousis在软组织肉瘤保肢手术中，根据肿瘤切除的边界决定是否术后放疗。在肿瘤切除边缘大于2cm时不用放疗，５年复发率１７％。肿瘤切除边缘小于2cm者术后辅助放疗，５年复发率为７％。法国学者提出对软组织肉瘤行“三明治”式治疗，术前2分钟剂量为6.5Gy,48h后手术，术后继续放疗，总量为６０Gy，局部复发率为１３.６％，５年生存率６５.６％。术前放疗由于放疗时间长，软组织肿瘤体积大，对放疗不是非常敏感，影响手术后切口愈合等因素，本组资料选择术后放疗。术后放疗的指征是手术局部有残存的肿瘤，而且对放射线有一定的敏感性，术后放疗的优点是可对肿瘤进行正确的组织学评价，对分型及分级无干扰，不延迟手术时间，无伤口愈合问题。

手术加放疗可有效的控制软组织肉瘤的局部复发，但是有40%-50%的患者，主要是那此形态巨大，位置深在的高度恶性软组织肉瘤的患者发生局部复发，最终死于初诊时尚未明显的全身转移瘤，另外10%的患者初诊时已有转移癌（肺部最常见）。高度恶性软组织肉瘤应在手术后短期内既开始化疗，有可能减少远处转移，提高生存率，如时间相隔太久，将难凑效。美国国立癌症研究所对67例无远处转移的高度恶性软组织肉瘤进行随机分组研究，分手术后加用化疗组与不加化疗组作对照，化疗药为ADM、CTX和甲氨喋呤（MTX），中位随防期7.1年，结果化疗组5年生存率为75%，对照组为54%（P=0.04）[8]。本组患者术后复发均采取了手术、化疗、放疗的补救措施，取得了良好的治疗效果。我们的体会是用化疗比不用好，早用比晚用好，预防性治疗比复发、转移后疗效好。一般用药时间Ⅰ期和ⅡA期化疗1年、ⅡB—Ⅲ期化疗2年。

治疗软组织肿瘤的关键是早期发现和早期治疗，获得理想的效果则取决与首次治疗的正确性和彻底性，只有这样才能控制其局部复发和远处转移，并能最大限度的保存其机体功能，这是当前治疗软组织肿瘤的总原则。

                               参考文献

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[2] 过邦辅，凌励立，主编骨关节肿瘤[M]第2版上海，上海科学技术出版社1998,10:26

[3] 玛瑞欧·坎帕纳奇著，张湘生、张庆译，骨与软组织肿瘤，第1版，长沙：湖南科学技术出版社1999：5—13

[4] Paut H,sugarbaker,MD,FACS,FRCS,Martin M,Malawer,MD,FACS主编，苏彦农译，骨和软组织肉瘤手术图谱,第1版，北京：北京医科大出版社 2002,7:6

[5] 张如明，腾胜编著，软组织肉瘤现代外科治疗，第1版、天津：天津科学技术出版社 2001,9：29

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[8] 汤钊猷主编，现代肿瘤学，第1版上海：上海医科大出版社，1994,4：1046

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