老年膝关节骨关节炎的关节镜治疗（附45

那键     张伟       谷贵山    孙大辉    秦大明 王刚  王成学 李长胜

吉林大学第一医院 骨关节一科      

【目的】探讨老年膝关节骨关节炎的关节镜手术疗效。方法 :  从 2003 年 4 月至 2006 年 4月在我院接受关节镜微创手术治疗的老年膝关节骨关节炎患者 45 例（48 膝），按照接受手术治疗后时间的不同将其分成 5 组，根据美国特徐州市中心医院关节骨科那键

种 外 科 医 院（hospital for special surgery，HSS）的用于全膝关节成形术患者的评分表（HSS），对每一患者膝关节进行手术前的临床评分，手术后随访 3 ～ 36 个月 ( 平均 15 个月 )，再获取手术后膝关节的临床评分。通过 T 检验，对全部45例患者的手术前后的膝关节评分进行横向比较；通过 F 检验，在不同组之间对手术后减手术前的膝关节评分差值进行纵向比较，从而对老年膝关节骨关节的关节镜手术疗效进行评价。

【结果】38 例疼痛明显消失或减轻；3 例过多行走时疼痛，伴中度肿胀，但是无静息痛 ;2 例伸直受限 30°左右 . 以上 5 例均为术后 2 年以上的患者；无关节绞锁及弹响。手术前所有患者的平均临床得分为 52.7±5.9，手术后所有患者的平均临床得分为 88.8±5.6。T 检验证明：手术前后的临床评分有显著性差异（p<0.05）；F 检验证明：不同组的术后评分减去术前评分有显著性差异（p<0.05）。结论 :  关节镜治疗老年膝关节骨关节炎可以获得满意的近期疗效，能明显改善患者的病情，提高患者的生活质量。

【关键词】关节镜       膝关节    骨关节炎老年膝关节骨关节炎（Senile Osteoarthritis of knee）是老年人的常见病和多发病 ,  病因包

括遗传因素、关节软骨的长期超负荷磨损、环境因素、年龄、性别、种族、吸烟、饮食、肥胖等。现代生物医学研究表明细胞因子，胰岛素样生长因子，免疫因素等都与膝关节骨关节炎的发病有关。目前的发病率持续升高 ,  严重影响患者的日常生活 ,  由于膝关节骨关节炎早期临床症状和患者体征往往不相符，给临床诊断及治疗带来不少困难。关节镜的问世 ,  为其诊疗提供了一种微创的手术方法。2003 年 4月至2006年4月我院采用关节镜治疗老年膝关节骨关节炎患者 45 例（48 膝），疗效显著。

【材料和方法】

【临床资料】2003 年 4 月至 2006 年 4 月在我院接受关节镜治疗的膝关节骨关节炎患者 45 例（48 膝）,其中男 24 例，女 21 例。年龄在 60~78 岁，平均年龄 65.2 岁。左膝 20 例，右膝 22 例，双膝 3 例。病程 36 ～ 160 个月 , 平均 75 个月。本组病例均以膝关节反复性疼痛和膝关节活动受限为主诉，伴有不同程度不等的关节肿胀、内外翻畸形，经口服非甾体类抗炎药或关节内注射玻璃酸钠症状缓解不明显。临床症状：膝部行走痛27 例，膝部静息痛 ( 夜间痛 ) 24 例，跛行 10 例，

腿明显 9 例。临床体征：膝部活动度受限 30 例，其中伸膝受限 19 例，屈膝受限 11 例，平均屈膝受限 30° (10° ~60° ) ；膝关节间隙压痛 29 例；麦氏征阳性 25 例；膝过伸、过屈试验阳性 11 例；髌骨研磨征阳性 10 例。髌骨内侧移动试验：将髌骨纵向平均分为 4 个象限，每个部分为 1 个象限，将髌骨向内侧推移，记录推移的范围，推移1个象限者记为 1个象限，髌骨不能推移者记录为髌骨固定。髌骨内侧移动范围：髌骨固定 13 例，<1/2 个象限 15 例， < 1 个象限 3 例。

摄双膝正侧位、双膝负重正位、髌骨轴线位 X 线片，所有患者均有不同的骨赘形成，关节间隙不对称或轻度变窄 25 例（其中 1 例为双膝），软骨下硬化 9 例，负重位关节间隙明显变窄 11 例（其中 2 例为双膝）。

【方法】2.1 手术方法和操作要点除 5 例手术在腰麻下进行外，其余均是在采用股神经、股外侧皮、闭孔神经阻滞联合膝

关节腔浸润麻醉下进行的。麻醉药品配比为0.75% 布比卡因 2ml、2% 利多卡因 8ml、肾上腺素 2ml，生理盐水 100ml。通过膝关节镜标准入口（膝关节前内外侧小切口）放入关节镜器械，按常规顺序进行关节内检查。①关节内清理术，包括去除变性的软骨性碎屑，及大部剥离的软骨；行髁间窝减压，因膝关节屈伸活动时前后交叉韧带可接触髁间窝增生的骨赘，造成韧带的绞索和磨损，所以必须清除髁间窝增生的骨赘；去除引起膝关节交锁的游离体，去除在关节活动引起碰撞、刺激膝关节的滑膜；清创撕裂的半月板。②髌外侧支持带松解术，对髌骨固定者髌外侧支持带松解术，经外侧关节镜小切口，用

弯钳闭合分离皮下至股四头肌扩张部和外侧关节囊纤维层间隙。距髌骨外侧缘 0.5 ～ 1.0cm处，将射频汽化头置于关节滑膜层和皮下组织之间，分至外侧扩张部和外侧关节囊，顺髌骨外缘之间切开外侧支持带，注意勿伤及股外侧肌和内侧的滑膜。彻底松解后，髌骨外侧倾斜可达 30°以上。少数病例因髌外侧严重挛缩，限制髌骨活动度，关节镜可以插入髌上囊或插入

髌上囊后活动受限时，可先松解髌外侧支持带，再进行清理、刨削操作。③关节镜下清理结合

骨钻孔，对于膝关节骨性关节炎II 期患者，镜下切除增生的滑膜、骨赘，修整关节面，行软骨下骨钻孔。具体为用直径 5mm 的钻头于髌骨中心钻一垂直孔，深度为 10mm，另用直径 2.5mm的 钻 头 在 中 心 孔 周 围 钻 4 个 垂 直 孔，深 度 为

5mm。再于胫骨内髁平台下 2cm 处用 5mm 直径钻头钻 3 个孔，孔不贯通外侧皮质。④关节腔冲洗，大量格林氏液灌洗关节腔，冲洗关节内软骨碎屑和炎性物质等。2.2 手术后处理术后当时膝关节腔内注入透明质酸钠 2ml，切口缝合，弹力绷带包扎，术后第 1 天开始进行直腿抬高、推髌骨训练 , 术后 2 ～ 3 天扶双拐下地，不行走。第 3~4 天开始练习膝关节屈伸运动，1 周后下地适当室内活动，2 ～ 3 周后扶拐行走 , 4 周后抬腿阻力训练，去拐行走。关节内注射透明质酸钠 1~2 个疗程。2.3 术前评分、术后定期复查并评分根据由 Marshal 于 1977 年在其发表的“膝关节韧带损伤标准评估办法”中提出的，并由美国特种外科医院（hospital for special surgery，HSS）所采用的用于全膝关节成形术患者的评分表（HSS）作为评分手段对膝关节进行临床评分，得出患者手术前后的临床评分，作为手术疗效的评价标准。此评分表由疼痛 (30 分 ) 、功能(22  分 ) 、活动度 (18  分 ) 及肌力、屈曲畸形、不稳定 (30 分 ) 共 100 分组成，能够评估膝关节完成日常活动的能力 , 间接反映膝关节的功能状态。

【结果】随访 3 ～ 36 个月 ( 平均 15 个月 ) , 38 例疼痛明显消失或减轻；3 例过多行走时疼痛，伴中度肿胀，但是无静息痛，2 例屈伸受限 30°左右，2  例膝部力量减弱，以上 7 例均为术后 2 年

以上的患者；无关节绞锁及弹响。通过统计软件 SPSS12.0 进行统计学处理，手术前临床评分的均值是 52.7±5.9，手术后临

床评分的均值是 88.8±5.6，经 T 检验证明：手术前后的临床评分有显著性差异（p<0.05），手

术后疗效显著。通过 F 检验证明：不同组的术

后 - 术前得分有显著性差异（p<0.05）。

【讨论】1. 疗效评价通过对老年膝关节骨关节炎患者的随访，患者在主观感觉上，大部分表示比较满意及非常满意，个别患者欠满意，没有非常不满意的。这和客观临床评分分值基本符合，进一步证明了关节镜在治疗膝关节骨关节炎上疗效的确切性。通过对“手术前后膝关节临床评分表“的分析我们得出这样的结论：每一组手术后均获得了显著的膝关节功能的改善；手术疗效与术后时间的延长呈负趋势改变，我们认为关节镜手术毕竟是一种微创手术，不能从根本上阻断膝关节骨关节炎病理过程，如 7 例患者在术后2 年左右逐渐出现膝关节的功能不同程度减弱。关节镜手术的疗效取决于患者的年龄、病变程度、下肢力线、运动量、术后玻璃酸钠的合理应用和随诊时间 , 特别适用于软骨分层病变、合并半月板磨损、游离体、弥漫性滑膜增生肥厚以及对于保守治疗无效又不适于关节置换的骨关节炎患者。2. 膝关节镜清理术目前国际上骨关节炎的定义是力学和生物学因素作用下导致软骨细胞、细胞外基质以及软骨下骨三者降解和合成正常耦联失衡的结果。老年性膝关节骨关节炎多为原发性，软骨细胞的分化、反分化及其胶原表达形态异常是其细胞生物学基础。具体表现在软骨细胞分化

为肥大软骨细胞，或者进一步分化为类骨细胞，产生Ⅰ、Ⅲ、Ⅹ型胶原；软骨细胞数量减少，形成软骨所必需的Ⅱ、IV 型胶原产生减少，这一改变导致关节软骨变性。由此所产生的形态学改变为关节软骨剥脱和碎裂，骨的周边形成骨赘、骨棘，突入关节腔。软骨下骨的改变是骨质增生和囊腔形成软骨下区域的骨质增生。软骨碎屑刺激滑膜增生、肥厚，引起滑膜炎，是膝关节慢性积液、肿胀和疼痛的原因之一。半月板磨损、撕裂，更加重了软骨的损伤，出现软骨性或骨软骨性游离体。关节腔清理术要求达到基本无痛和正常或接近正常活动度 ，因此应遵守微创手术的原则，不行滑膜全切，以免增加出血机会，影响术后功能恢复。为了得到理想的效果，手术成功的关键在于彻底去除所有的机械性刺激物，只清除一部分不会取得满意的效果。包括切除增生的滑膜、骨赘、修整关节面、摘除游离体，膝关节骨性关节炎的半月板多为磨损性损伤和退化性改变，组织营养情况较差 , 半月板损伤、松动直接刺激滑膜引起疼痛，应予半月板修整或成形术，不予缝合修复。大量临床实践表明，对膝关节骨关节炎引起的滑膜炎症的病例，关节镜下使用刨削器对病变滑膜做浅层的部分切除确有减轻疼痛、减少关节积液的效果。作者认为在此基础上进行射频处理疗效更佳。3. 髌外侧支持带松解术髌股关节和股胫关异常的压力增高关节压

力和力传导是引起膝关节骨性关节炎疼痛、软骨破坏的重要因素 ,  髌外侧孪缩后增加了髌 - 股和股 -  胫关节的压力，加重了临床症状。有学者认为髌外侧支持带松解术是缓解因髌外侧压力增高引起疼痛的有效方法。考虑到老年膝关节骨关节炎多数大腿肌力较弱，而髌外侧支持带松解术后对肌力要求相对提高，所以对较

严重的髌骨固定患者，即髌骨内移试验 < 1 /2个象限，倾斜试验 < 10°甚至髌骨固定者，行外侧支持带松解术。4. 关节镜下清理结合骨钻孔、软骨移植可以使髓腔内压力降低，缓解疼痛，同时由于破坏软骨下骨的血管，形成纤维蛋白凝块，最后以一种纤维软骨方式修复组织覆盖表面。由于关节软骨修复能力有限 ,  软骨移植理论上可能是较理想的选择，但是这方面报道较少，我们还没有大综病例总结。5. 关节镜结合高位胫骨截骨头术能够矫正成角畸形，将病变关节腔处过量的负载力转移至受累较轻的部位。理想的适合手术的患者是小于 70 岁，活动能力强，不肥胖，患有膝关节内侧单个关节腔的骨关节炎，膝关节内翻角小于 10 度，至少有 100 度的活动度，没有伸展迟缓以及屈曲挛缩小于 20 度 ，没有显著的膝关节不稳，有适当强度的肌力，疼痛程度多为中等、严重、由骨关节炎所致。内翻角大于15 度是关节镜手术的禁忌症。关节镜手术的目的是暴露皮质骨内的血管构筑，高速削刨去除整个被暴露的骨表面的死骨，但是它不同于过去的钻孔或搔刮术稀疏的处理创面。通过后来的截骨术矫正畸形，新生的纤维软骨就能存活。临床资料说明，骨关节炎的严重性不是影响关节镜术结果的决定性因素 ,  膝关节力线不正是影响结果的决定性因素。我们有 10 例膝内翻大于 15 度，未采用截骨术，而直接用关节镜治疗，的确疗效不佳。6. 关节腔冲洗　关节腔软骨碎屑的产生刺激滑膜增生，分泌白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎性因子，促进软骨基质降解和关节软骨破坏。白细胞介素 -1（IL - 1  ）和肿瘤坏死因子 -α（TNF ?α）是关

节炎病理过程中促进软骨基质降解和关节软骨破坏的两种最重要的细胞因子，其他细胞因子对关节软骨的破坏往往是间接通过 IL - 1 和TNF -α 发挥作用。IL - 1 可促进软骨基质的降解、参与炎症反应、促进骨吸收及成骨细胞样细胞的增殖，更为重要的是通过抑制透明软骨特征性Ⅱ、Ⅸ型胶原的合成，促进Ⅰ、Ⅲ型胶原的合成，使软骨的结构蛋白发生质的改变，这在骨关节炎的发生中要比促进软骨基质的降解更有破坏性。TNF -α 在骨关节炎的发生过程中对关节软骨起着重要的破坏作用，TNF -α 可诱导软骨细胞产生胶原酶和前列腺素 E2 , 再诱导产生蛋白酶 , 最终表现出蛋白多糖的分解和合成的抑制效应，骨关节炎变性的滑膜细胞可自分泌 TNF ?α，从而进一步损害关节软骨。关节腔冲洗可以清除膝关节关节液中大量的炎性因子 软骨碎屑、同时调整了关节液的渗透压、酸碱度，改善了关节内环境，使滑膜炎症迅速消退，从而改善临床症状。7. 关节镜术后辅以玻璃酸钠（SH）的应用玻璃酸钠是关节滑液和软骨基质的重要组成部分，老年膝关节骨关节炎患者关节滑液中SH 的浓度、分子量和黏弹性均低于正常。1974年 , Peyron 等首次将 SH 用于治疗骨关节炎，取得了良好效果，并由此形成了骨关节炎玻璃酸钠黏弹性补充疗法。术后常规注射玻璃酸钠可产生以下几方面作用：①玻璃酸钠黏附于关节软骨及滑膜组织表面形成保护性屏障作用。②润滑及缓冲关节应力。③调整滑膜通透性。④营养关节软骨，利于修复。⑤抑制炎症反应缓解疼痛。总之，对大多数老年膝关节骨关节炎患者进行关节镜下关节清理、髌外侧支持带松解术、结合软骨下骨钻孔或者关节镜结合高位胫骨截骨头术、可以取得满意的近期疗效，明显减轻病人的痛苦，提高病人的生活质量，推迟行膝关节置换手术的时间。但是关节镜治疗只是着眼于微创手术，有一定的适应症，对于提高整个术后疗效，还要进行综合治疗，比如，术后关节内注射玻璃酸钠及其疗程的选择，术后指导性功能练习与病人日常活动的限制等等，都影响它的长期疗效，这一点大多数情况都被忽视，但十分重要。