肾癌术后处理（随访、辅助治疗和注意事项）

一．肾癌术后随访复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻

1、肾癌术后一定要定期复查

第一，是针对肾肿瘤的随诊， 随诊的主要目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤。

第二，是针对术后肾功能保护和检查，由于大多肾癌手术后病人剩下一个肾脏，所以对这个肾脏要更加关注，出现问题可以及时发现和治疗。

2、术后随访时间分几个阶段

第一阶段为术后4~6周进行，主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行肾部分切除的患者术后4~6周行肾CT扫描, 了解肾脏形态变化，为今后的复查做对比之用。

第二阶段为长期的随访计划：①早期肾癌（T1~T2）：每3~6个月随访一次连续3年，以后每年随访一次；②中晚期肾癌（T3~T4）：每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月随访一次，以后每年随访一次;③ VHL 综合征治疗后:应每6 个月进行腹部和头部CT 扫描1 次。每年进行一次中枢神经系统的MRI 检查，尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查;④晚期肾癌行靶向治疗后的随访:每4~6 周随访一次，每6~8 周行CT扫描，随访方案应根据患者一般情况、服药时间、剂量、毒副作用等因素适当调整。

3、术后随访内容

常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③血常规和血生化检查：肝、肾功能以及术前检查异常的血生化指标，如术前血碱性磷酸酶异常，通常需要进一步复查，因为复发或持续的碱性磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留。如果有碱性磷酸酶异常升高或(和)有骨转移症状如骨痛，需要进行骨扫描检查。碱性磷酸酶升高也可能是肝转移或副瘤综合征的表现。④X 线检查:首选胸部CT 扫描检查，或正、侧位胸片；⑤腹部超声波检查。腹部超声波检查发现异常的患者、保肾手术以及中晚（T3~T4）期肾癌手术后患者需行腹部CT扫描检查，可每6个月1次，连续2年，以后视具体情况而定。

二．肾癌术后辅助治疗

1.肾癌术后需要放化疗吗？

我们都知道，术后放化疗可以最大化地杀灭体内可能残存的肿瘤细胞，或已经发生的无法探知的微小转移病灶。但非常遗憾的是，肾癌是一种对放化疗都不敏感的恶性肿瘤。几十年的临床经验与研究已经证实，肾癌的术后辅助化疗或放疗并不能真正地降低患者的转移与复发率，也不能提高患者的生存率。因此，肾癌术后是不需要、不必要进行辅助的放、化疗的。

2.肾癌术后需要辅助的免疫治疗吗？

肾癌对免疫调节治疗有反应性，比如在靶向治疗问世之前，对一些转移性肾癌或局部进展期的肾癌通常会采用大剂量的干扰素和白细胞介素-2进行治疗。干扰素与白细胞介素-2都属于细胞因子，在体内它们可以诱导患者自身的免疫细胞分化成对肿瘤细胞具有一定杀伤作用的免疫杀伤细胞，而产生非特异的抗肿瘤作用。这些免疫调节治疗方案会一定程度上抑制肿瘤的进展，但其有效率并不高，总体上在10%以下。肾癌术后进行免疫调节治疗会不会提高患者的总体治疗效果呢？很遗憾，目前的临床研究并没有发现术后辅助免疫治疗会提高肾癌患者的生存期，而且大剂量的细胞因子治疗会带来显著的副作用，降低患者的生活质量，注意事项如下：（1)免疫治疗初期患者用药后会产生畏寒、发热、肌肉酸痛等流感样症状，如体温低于38.5度无需特殊处理，如高于38.5度可用消炎痛栓（一般用50mg－100mg，具体要看人的体重及体质状况）塞肛处理；流感样症状一般出现在免疫治疗初期，会慢慢消失；（2）免疫治疗期间每周复查血常规，如白细胞计数小于3000×109/L要考虑停药；（3）每月复查肝功能，如转氨酶明显升高，大于100单位以上要考虑停药。

3.肾癌术后的肿瘤疫苗有用吗？

相对于细胞因子的免疫调节治疗，还有其他一些新型的免疫治疗方案应用于临床，其中最普遍的是树突状T细胞免疫治疗，又被称作肿瘤疫苗。那么肿瘤疫苗对可能残存或发生微转移的肿瘤细胞产生一个杀伤作用。目前对肿瘤疫苗一类的术后辅助免疫治疗效果还没有形成医疗界的共识，缺乏令人信服的临床数据来支持这一方案的普遍实施。然而，与细胞因子的辅助治疗相比，肿瘤疫苗几乎没有毒副作用，因此对那些迫切需要术后辅助治疗的病例（如肿瘤较大、分化较差，残留与微转移风险较高），肿瘤疫苗仍然是可选的治疗手段之一。

4.肾癌术后需要辅助的靶向治疗吗？

肾癌的靶向治疗是近几年来对肾癌治疗研究的重大突破。靶向治疗的应用改变了长期以来对放、化疗不敏感的肾癌无药可治的尴尬局面。靶向治疗顾名思义就是治疗针对某一特殊靶点，因此治疗的有效性和准确性显著提高了。换句话说，治疗只针对肿瘤细胞的特殊靶点，而对没有这些靶点的正常细胞没有杀伤作用，也就是副作用小了。这些靶点都是一些在肿瘤细胞中突出存在，对肿瘤细胞生存具有重要影响的蛋白分子。靶向药物可以特异性地阻止这些蛋白分子发挥既有的作用，而失去这些蛋白功能的癌细胞也会随之发生死亡，以达到治疗肿瘤的目的。在国外的治疗指南中，索坦、多吉美多数被推荐为晚期肾癌一线治疗，而阿昔替尼及依维莫司被推荐为二线治疗。2012年美国NCCN肾癌指南对复发或无法切除的Ⅳ期肾癌(透明细胞为主型)，将索坦推荐为一线治疗，其证据水平为l类证据；对特定的透明细胞多吉美推荐为一线治疗，其证据水平为2A类证据；将依维莫司、阿昔替尼、多吉美推荐为二线治疗。对于非透明细胞为主型，推荐依维莫司、多吉美、索坦为一线治疗，其证据水平为2A类证据。

对于临床一线的富有经验的医生，一般来说除了从肿瘤的病理类型、药物的疗效副作用考虑外，还要结合患者合并症等方面来综合考虑，在取得疗效的同时，尽量避免减少药物副作用对患者生活质量的影响。例如于甲状腺功能紊乱、LVEF明显下降、慢性心脏疾病(慢性心衰、冠心病等)、严重高血压未控制等舒尼替尼应慎用；索拉非尼引起的手足皮肤反应和胃肠道毒副反应发生率高，不适用慢性消化道疾病的患者；对于肺功能较差、肺炎或其他活动性感染者，依维莫司贝应慎用。总之，靶向治疗是目前治疗晚期肾癌最有效的方法；选择靶向药物时要综合考虑药物的疗效副作用、肿瘤的病理类型危险程度及患者合并症等诸多方面，才能实现治疗的个体化、患者受益的最大化。其中，需要强调的一点，靶向药物治疗是复杂的，循证的、不断发展的，对于每个个体，要具体问题具体分析。

5．早期肾癌手术后需要辅助治疗吗？

对于早期肾癌，肾部分切除可以达到治愈的效果。从询证医学的角度，免疫治疗对于早期肾癌术后辅助治疗的效果并不确切，所以，我个人一般不建议早期肾癌患者用免疫治疗。关于“中药”：祖国医学博大精深，但其研究体系跟西医完全不同，所以我本人不建议在现有有效的西医治疗的基础上，针对肿瘤进行各种中医药治疗。因为中药是一种混合成分，里面起效的化学成分往往很难确定，所以，一些中药的使用往往有可能影响我们医生对现有治疗方案效果的判定。通过中医药调理机体整体体质属于例外，关键是不要让中医针对肾癌用药，整体的扶正我觉得是没有害处的。至于说保健品，我的观点是由患者自行决定，有条件可以试，毕竟对身体没有坏处。

最后，朋友们记住，早期肾肿瘤（没有转移的）目前没有任何有效治疗药物，靶向治疗药物只适用于已经确定有转移的肾细胞癌患者。

三．肾癌术后有什么注意事项

1. 需要注意的是保护另外一个残存的肾； 2. 尽量优质低蛋白饮食，意思就是要吃优质蛋白（鸡肉、鱼、牛肉等，少食用植物蛋白，如豆、粗粮），而且不要吃多了，因为会加重肾脏的负担； 3. 平时要注意休息好，不要过于劳累，避免着凉；不要大强度的运动，可能会引起机体内环境的紊乱，通俗一点说：毒素产生增加； 4. 控制好血压、血糖，如果有糖尿病、高血压要规则服药控制，不然会加快肾脏的恶化； 5. 避免药物伤害：肾毒性药物如氨基糖甙类药物，对肾脏毒性损伤很明显。要特别提醒的是，以前普遍认为中药取自于天然，所以说中药没有什么毒副作用，可以放心吃中药。曾经有一个老中医专门用龙胆泻肝丸除痤疮，清热化湿，龙胆泻肝药用后，湿热症状减少了，是养颜了。但是无意中却对肾脏损害了。因此中药也并不是百分之百的安全，勿乱用中药； 6. 防止和纠正电解质紊乱：电解质的紊乱也会影响肾脏功能，现代人宴会应酬较多，大吃大喝，吃了很多蛋白质，吃了很多油腻的东西，吃了很多盐，都会引起肾脏功能的改变。