浅谈恶性肿瘤的规范化治疗及随访

南京鼓楼医院肿瘤中心邹征云

强调规范化治疗与随访，是因为临床上见到较多病人的治疗与随访不规范。由于缺乏专科知识，很多患者及家属、包括部分医生会误将手术切除等同于治愈，导致患者术后不到肿瘤专科进行综合治疗与正规随访，等到出现局部复发和全身到处转移后，才来就诊，后悔莫及。

恶性肿瘤的治疗原则是综合治疗，肿瘤医师人人同意。但是，在临床实践中，并非人人行动一致。这主要是由于医院临床科室划分，医师在日常医疗中隶属于某一科室，运用某一手段（手术刀，放射治疗或药物）治疗患者，日就形成"职业偏见"，热衷于应用本科室治疗手段的作用，轻视或忽视其他治疗手段的作用；使得临床治疗设计上不够慎重合理，损害患者的利益。

问：肿瘤为什么要规范化治疗？

答：恶性肿瘤是难治又多发的疾病，随着我国经济发展及工业化进程的加速，恶性肿瘤已成为威胁人民群众健康的常见病。规范性治疗，就是把经循证医学验证的、先进的、合理的、有效的临床处理办法告诉患者。简单地说就是要遵守治疗原则，肿瘤各科医师通力协作，病人及家属配合，正确有序地运用各种治疗手段以达到治疗的最佳效果。

但是目前大多数癌症患者的首选诊断与治疗并不在肿瘤专科医师处，使得患者得不到及时、规范的治疗。

如：肿瘤在早期阶段往往缺乏足以引人警惕的症状，且不少肿瘤在早期阶段就已发生目前检查手段尚难发现的亚临床微小病灶，面对这类癌症患者，常用的几种有效的治疗手段，都存在一定的局限和不足，如单独手术、放疗或者化疗都很难治愈肿瘤。因而从临床疗效角度来看，当前应在继续不断提高现有有效治疗手段水平的同时，合理地、有计划地制定一个应用现有多种有效手段，取长补短的综合治疗方案。手术、放疗和化疗是目前肿瘤治疗中的三个主要方法。许多肿瘤患者在其治疗过程中都可能先后接受过这些治疗，但这些治疗的规范和不规范，其结果迥然不同，有时甚至会给患者造成无法弥补的伤害。如一个肿瘤病人是要先手术还是先放疗，先化疗还是先手术，需不需要手术，化疗是大剂量还是小剂量，凡此种种都游离于规范与不规范的边缘。由于缺乏规范治疗，使得我国肿瘤患者的五年生存率不足25％。

时代在变化，新的可以遵循的医疗方案也在不断与时俱进，成为新的规范化治疗，这也要求医师观念更新，跟上进展，努力提高个人医德伦理修养和专业素质，将最好的治疗方案贡献给患者。

问：肿瘤为什么要综合治疗?

答：肿瘤的综合治疗是指根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期）和发展趋向，合理地有计划地综合应用现有的治疗手段，包括手术、放疗、化疗、生物靶向治疗等等，以最合理有效的方式、适当的费用，为患者提供最合适的治疗方法，使痛苦和并发症降到最低，以期较大幅度地改善病人的生活质量，延长生存期。

肿瘤治疗已进入多学科综合治疗时代，不仅强调根治治疗，也强调姑息治疗，重视临终关怀。经过综合规范治疗，肿瘤治疗才能显示出好的疗效。早期肿瘤不仅能根治，又能保存功能，中期肿瘤能增加根治机会，晚期肿瘤能扩大手术切除率，复发性恶性肿瘤能争取更好的疗效。合理地有计划地治疗就是强调多学科商量讨论，充分估计病人最大的危险，辨证论治最大限度地做到合理安排，给病人带来福音。

问：肿瘤怎样规范化治疗?

答：病人一旦确诊为肿瘤后，应到肿瘤专科就诊，在肿瘤各科医师包括手术、放疗、化疗、影像专科的专家坐在一起，通力协作，共同商讨制定有效的整体的诊疗计划，并与病人及家属充分沟通，从而正确有序地运用各种治疗手段，以达到最佳治疗效果。

在制订综合规范治疗方案时，不仅要重视病人的近期疗效，更要重视病人的远期疗效和生活质量。 综合规范化治疗的模式有以下几种：1.对于比较局限的肿瘤先手术，以后根据手术情况加用放疗或化疗。2.对于比较晚期的或已有区域性转移的病人，可先做放疗或化疗，以后再行手术。3.通过放疗或化疗使不能手术的病人变为可以手术。4.合理运用中医中药治疗、免疫治疗等辅助治疗。 尽可能减轻患者痛苦，提高其生活质量，延长其生存时间。

问：为何重视术后随访？

恶性癌肿是威胁人们生命健康的头号杀手，降低其发病率、提高治愈率是我们努力的方向。至今为止，外科手术仍是治疗大部分恶性实体肿瘤的主要手段之一，但手术治疗的疗效却有限。如胃肠道恶性肿瘤根治性切除后几乎所有复发都发生在5年内，而80％的复发则发生在术后2年内。因此，单凭手术难以出现奇迹，早期发现、早期诊断、早期综合治疗及治疗后肿瘤专科正规随访非常重要，其中，随访不可忽视，它是早期发现复发后及时采取合适的治疗方法从而提高疗效的重要环节。

即使是早期非侵袭性病变，也都有发生复发转移的可能，因而决不能以为早期病变就无需随访、定期复查了。

问：恶性肿瘤治疗后该如何随访？

手术后3～4周应至肿瘤专科作第一次随访，并确定术后辅助治疗方案。

在前3年中应该每3个月在肿瘤专科复查1次。3年后可以每半年随访复查1次，满5年后改为每年1次。每次随访复查内容包括病史、体检、常规实验室检查、血清肿瘤标志物测定和B超检查等等，这些检查既属于无伤害性检查，而且经济上花费不大，因此整个随访复查价格是令人能接受的。

术后1年时应作1次内镜检查，胃癌病人作纤维胃镜检查，肠癌病人则作纤维结肠镜检查，检查的目的对胃癌病人是了解有无局部复查，对肠癌病人则主要是了解有无同时性或异时性多原发癌及癌前病变，以便及早发现、及时处理。第一次内镜检查如无异常，则可以隔2年再作检查。

至于其它特殊检查，如胸片、CT扫描等则完全需视血清肿瘤标志物测定和B超扫描结果而定．在血清肿瘤标志物测定中，胃肠癌可联合检测CEA 、CA72-4和CA19-9，对它们值的升高，如略高于正常值则应重复测定，如升高显著，则应进一步追究引起升高的原因，是否有复发病变存在，一般而言，这些值的动态变化意义远比一次绝对值的上升更有价值，联合检测的敏感性可明显提高，其特异性亦较高，较单一肿瘤标志物测定更有意义。

问：鼓楼医院肿瘤中心为提高患者的治疗效果采取了那些措施？

答：为了提高肿瘤治疗效果我们采取了11项措施，分别如下：

一、采取临床肿瘤多学科讨论制度
*免费（门诊病人 住院病人） *每周两次，周二上午：刘宝瑞主持，周五上午：钱晓萍主持。*参加人员化疗、放疗、微创、免疫的医生、护士、技师及物理师。
充分体现了“学科团队精神”，充分体现了“以病人为中心”

二、规范诊疗路径
按照国际公认的临床诊疗路径进行，并且绘制了数十种恶性肿瘤诊疗路径图，在国家著名的科学出版社正式出版，成为全国高等医学院校的参考教材，受到国家卫生部有关部门的高度赞扬。目前，临床路径的建立与普及已经成为卫生主管部门规范医疗行为的重要途径之一。

三、开展恶性肿瘤的个体化药物治疗：

我们在国内率先传播这一先进理念，系统开展了相关工作，并先后在国内及国际大会上作肿瘤个体化治疗的主题讲演

四、发挥精确放疗优势：

五、抗血管生成治疗：

我们率先将小剂量长疗程 药物治疗新模式引入国内，对部分常规治疗难以见效的肿瘤开展治疗，一部分患者获得了明显的临床获益。江苏省卫生新技术引进1等奖

六、腹腔灌注热化疗：

针对胃癌等肿瘤易出现腹腔转移的特点，我们将加热了的含有化疗药物的生理盐水注入腹腔，采用射频技术控制温度，增加药物的穿透力，减少了腹腔转移的发生，延长了患者的生命。江苏省卫生新技术引进2等奖

七、生物治疗：

有些肿瘤如黑色素瘤和肾癌对生物治疗有一定疗效。 我们开展了树突状细胞瘤苗及CIK细胞疗法，TIL细胞疗法等生物治疗技术，并将化疗与生物治疗有机结合，努力将肿瘤综合治疗落到实处。南京市卫生新技术引进2等奖

八、微创消融技术：

采用穿刺的办法将一根探针插入肿瘤部位，通过微波技术对探头局部加热，使周围的肿瘤变形坏死。该法为肝脏等部位的肿瘤治疗提供了一个简便的方法，副作用不大，安全可靠。该技术也成为肿瘤综合治疗的常规组成部分。

九、门诊日间化疗

一个肿瘤专科主治医生，一个肿瘤专科责任护士，一套管理规范。

负责30-40个南京籍病人的治疗，相当于增加了一个病区。人性化服务，让更多的患者更好地享受家庭生活。

十、中药抗肿瘤膏方
经过多年不懈筛选，抗肿瘤组方，制成膏方。*化癥祛瘀膏（抗肿瘤），*益髓膏，*保肝降酶膏，*六味解毒散（灌成胶囊）

十一、建立正规随访制度，并定期开展大型义诊活动