下肢深静脉血栓的治疗进展

The research progress of treatment for lower extremity deep vein thrombosis

[摘要]：下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是一种发病率较高的外周血管疾病，可导致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、血栓后综合征（post thrombotic syndrome，PTS）等严重并发症，若治疗不及时有效，可能导致残疾或死亡。腔内治疗具有保护静脉瓣膜功能及提高病变血管通畅率的作用，可以安全有效地降低PTS发生率。

[Abstract]: Lower extremity deep venous thrombosis(DVT) is a peripheral vascular disease, which has a high incidence and can cause serious complications, including pulmonary embolism (PE) and post thrombotic syndrome(PTS). Without prompt treatment in the acute stage, lower extremity DVT can cause late limb disability and even death. Endovascular treatment has the function of protecting venous valve and improving the patency rate of lesion vessels, which can be safely and effectively to reduce the rate of PTS. 

下肢深静脉血栓（DVT）是仅次于脑血管疾病和冠状动脉疾病的第三大血管疾病，发病率约为1‰，且呈逐年上升趋势[1]。DVT除导致下肢肿胀、慢性疼痛以及下肢溃疡等症状外，60%以上的患者合并有PE，病死率约12%，被称为“隐秘性杀手”[2]。如果DVT在早期未得到有效治疗，可能导致血栓后综合征（PTS），将严重影响患者的生活质量[3]。

目前，对DVT的治疗还未形成具体的规范，治疗方法也各不相同。单纯的抗凝及溶栓治疗很难避免PTS的发生，对髂、股静脉血栓溶解率仅28%，还可导致3.5%的肺动脉栓塞发生率[4]。随着介入医学的发展，腔内血管技术已成为治疗DVT一种更为积极的方法。导管溶栓（catheterdirectedthrombolysis，CDT）及药物-机械血栓清除术都具有保护静脉瓣膜的功能及提高病变血管通畅率的作用，可以安全有效地降低PTS的发生率[5]。因此，对于急性DVT的治疗应更加注重血栓的清除及PTS的预防，以改善患者生活质量，防止血栓复发。

一、抗凝治疗

抗凝仍然是DVT治疗的基础，第10版美国胸科医师协会（ACCP-10）指南把新型口服抗凝药物如Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班、磺达肝癸钠等）及Ⅱa因子抑制剂（达比加群等），作为治疗DVT的首选用药[6]。虽然抗凝治疗已经取得了许多实质性的进展，但抗凝只能阻止血栓的进展，不能有效清除血栓，血栓的清除主要依靠机体的纤溶能力。在髂股DVT患者中极少观察到血栓的自我清除，而残余血栓往往导致静脉瓣膜功能受损和流出道障碍，这都是DVT后PTS高发的原因[7]。

二、手术切开取栓术 

  外科手术取栓是应用Fogarty导管经股静脉清除髂静脉及股腘静脉血栓的有效治疗方法，目前主要应用于股青肿病人。对于病史7天以内的中央型或混合型急性DVT 患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍，如存在抗凝溶栓禁忌或导管导丝不能通过病变段时，可选择外科手术取栓术。但手术切开取栓术常伴有血管损伤、静脉瓣膜损坏、出血等并发症，不作为DVT的首选治疗方法。

三、下腔静脉滤器的置入

PE是下肢深静脉血栓的严重并发症之一，急性大面积的PE是患者猝死的常见原因之一。下腔静脉滤器（inferior vena cava filter, IVCF）是为了预防下肢深静脉血栓的栓子脱落引起肺栓塞而设计的一种装置。目前公认的放置下腔静脉滤器的绝对适应证包括：⑴ 有抗凝禁忌，包括近期出血病史、抗凝后出血史以及血小板低于 50×109/L 的患者；⑵ 经过积极足量的抗凝治疗后，深静脉血栓仍进行性发展；⑶ 拟行导管介入溶栓治疗；⑷ 下肢深静脉血栓或易栓症，伴有肺栓塞。近些年来，由于医学界对PE的重视程度与日俱增，预防性使用IVCF的情况屡见不鲜，导致与IVCF相关的并发症的报道也日益增多[8]。最新版ACCP-10指南指出[6]，对于已接受抗凝治疗的DVT或PE患者，不推荐放置下腔静脉滤器（推荐等级 1B）。目前为止关于IVCF置入的适应证仍有争论，但IVCF可降低致死性PE的发生率已得到广泛认可[9]。因此，对于符合适应证且有严重PE发生风险的患者尽量使用临时或可回收型滤器，以降低IVCF相关的并发症的发生[10]。可回收型IVCF目前都需在特定的时间窗内将滤器取出，对于在时间窗内不能取出的IVCF可当作永久型滤器使用。目前不断有新型的IVCF应用于临床，如巴德公司的Denali滤器及COOK公司的Lyon滤器等，都具有超长的取出时间窗。Denali滤器的平均取出时间窗在201天。随着这些具有超长取出时间窗滤器的出现和普及，将会给DVT的治疗带来一些变革。

血管腔内治疗

抗凝作为 DVT 治疗的最基础治疗方式，其地位是毋庸置疑的，但对于急性期中央型DVT单纯抗凝显得过于被动与保守，腔内治疗在对于去除血栓、防止PTS 发生以及保护静脉瓣膜功能的作用上具有良好的治疗效果。Semba[11]等首次报道了使用CDT治疗DVT，血栓清除的主要目的是预防静脉高压的形成。腔内治疗的目标包括快速减轻症状，降低DVT复发的风险，并通过减少造成静脉高压的危险因素来预防PTS的发生。腔内治疗可应用于有症状的、有较高风险患PTS的患者。而对于无症状的DVT患者，PTS的发生率较低，对这部分患者应用腔内治疗，潜在的风险大于收益[12]。目前可接受DVT腔内治疗的指征是：⑴存在急性中央型DVT且有症状的患者；⑵初发DVT且在急性期内（＜14d）的患者，如没有治疗禁忌，临床上常将治疗指征拓宽到4周；⑶有良好预期寿命的患者；⑷不存在溶栓和抗凝治疗禁忌的患者。

虽然PE患者IVCF器置入的绝对指证已取得共识，但CDT过程是否常规放置下腔静脉滤器以预防溶栓过程中血栓脱落导致的PE目前仍有争议。李晓强等[13]认为行CDT治疗时可考虑行IVCF置入，因为IVCF虽不能有助于血栓的清除，但在CDT过程中，血栓的崩解、导管和导丝的机械性刺激、高压造影时血管内压力梯度改变均可诱发血栓脱落而发生致死性PE。因此，CDT 治疗时IVCF的置入指证有待更多循证医学证据的支持。

3.1 经导管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）

CDT是采用头端带有多侧孔的溶栓导管直接向血栓内灌注溶栓药物，可大幅提高溶栓效率。对于混合型DVT，CDT是确保清除血栓的较好方式。CDT是临床上首选的溶栓方法，应用时需做好权衡，CDT可快速缓解患者病痛，缩短DVT的治疗时间，但是溶栓治疗增加了患者的经济负担和出血并发症，且不能降低PE的发生率、DVT的复发率以及整体死亡率[14]，因此行CDT前须严格把握手术指。ACCP-10指南[6]指出，虽然对CDT有大量的研究，但是证据等级都比较低，只建议针对髂股静脉血栓、发病时间＜14天、功能状态良好、生命期望＞１年、出血风险低、对CDT有信心的患者。CDT溶栓药物一般采用尿激酶，剂量为 40~100 万 U/d，置管时间一般不超过7 d，期间需反复造影观察血栓溶解情况，并注意检测血常规、凝血系列等指标[15]。

3.2 经皮机械血栓清除术（percutaneous mechanical thromb ectomy，PMT）。

PMT利用可进行破碎、旋转、抽吸的静脉导管将血栓切碎并吸入到导管中，目前常用的PMT根据原理不同可分为机械旋切血栓清除装置（包括Amplatz血栓消融器、PTD血栓消除装置、Straub Rotarex血栓旋切器等）、流体动力血栓清除装置（包括Angiojet、Hydrolyser、Oasis导管等）、超声消融装置（包括 Acolysis 系统等）。

Vedantham等[16]研究发现，单纯利用PMT消除血栓的效果并不十分理想，采用有侧孔的PMT导管装置，通过侧孔局部喷洒尿激酶等溶栓药物，可大大提高消栓效果。Dietzek等[17]利用PMT装置联合CDT治疗2024例急性期DVT患者，血栓清除率高达 95.5%，说明 PMT 联合CDT治疗急性期 DVT 的效果亦明显。但PMT在使用有机械故障、失血、溶血等并发症，需引起术者的注意，且这些装置大都费用昂贵，很难得到推广。目前，关于使用 PMT 治疗DVT的复发率情况尚无报道，远期治疗效果也有待进一步观察。

3.3 经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasity, PTA）及支架置入术

    髂静脉压迫综合征（也被称为May-Thurner或Cockett综合征），是指在盆腔内的髂静脉受到临近组织压迫，使管腔狭窄或闭塞，造成静脉回流受阻，并由此引发的一系列临床症状[18]。近年来，髂静脉病变是导致DVT形成的一个重要诱因的观念越来越受到重视。在左下肢DVT患者中，溶栓后发现Cockett综合征的发生率为33％～67％[19]。ACCP-10指南[6]和《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[20]中均建议对DVT合并髂静脉狭窄的患者行球囊扩张和支架置入术，以防止静脉塌陷，改善预后。而对于流出道受限的狭窄性病变（髂静脉狭窄、Cockett综合征或由于残余血栓导致的狭窄），更适于应用球囊扩张或支架置入术[21]。李小强、王深明等专家[13]不仅肯定了髂静脉狭窄在下肢 DVT 发病中的重要作用，更进一步指出通过 CDT、MAT 或 PMT 后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞可以提高通畅率，改善治疗效果，减少 PTS发生，推荐成功实施血栓清除后，如髂静脉狭窄大于50%首选球囊扩张和（或）支架置入，必要时行外科手术解除髂静脉阻塞。

四、压力治疗

  压力治疗包括间歇气压治疗和弹力袜治疗。压力治疗可促进静脉回流，减轻肢体水肿，有助于预防DVT的复发和PTS的发生。但弹力袜预防PTS的疗效目前受到质疑。据此，ACCP-10-10指南[6]不建议DVT治疗后常规使用弹力袜预防PTS。但弹力袜的应用在减轻急性DVT的症状方面仍然是一个不错的选择。

五、血管活性药物的治疗作用

  血管活性药物主要包括黄酮类（如地奥司明）和七叶皂甙类（如迈之灵片），可以促进静脉血液回流，减轻下肢肿胀及疼痛症状。

小结

DVT是临床常见的深静脉疾病之一，治疗的理想目标应是预防PE的发生、消除深静脉梗阻及保护瓣膜功能。目前关于DVT的治疗尚无统一高效的治疗方法，共识与争议共存，而且治疗方法及观念也在不段更新及改变，需要我们更深的探索及验证。随着治疗技术的发展和新型抗凝溶栓药物的不断发现，针对DVT的治疗方法和手段越来越多。然而，任何一种治疗方案都有其优缺点，应该针对患者采取个体化治疗方案，为患者带来最好的收益。