小儿肱骨髁上骨折（背伸型）复位固定技巧

（一）肱骨髁上骨折闭合复位克氏针交叉固定

*适应证：外伤小于8小时，或者肿胀很轻，麻醉后骨折端可明显触及骨擦感。其他情况均不适宜做闭合复位。娄底市中心医院骨科邱水波

*术前阅片：肱骨髁上骨折（背伸型），远折端后侧移位+桡侧或尺侧移位。

*闭合复位：在透视下，屈肘位牵引远折端，小心保护正中神经及尺神经，上提远折端，侧向推压远折端，以纠正原骨折端的侧方移位。

*穿针方法：

透视下见骨折复位满意后，不要松手，持续保持屈肘120°位。

1、肱骨外髁穿入第一枚克氏针（方向与肱骨干纵轴向内40°，向后15~25°）。

2、肱骨外髁穿入第二枚克氏针与第一枚平行或平行于肱骨外髁（拇指按进针点，食指按对侧肱骨干，这样克氏针对着食指指腹方向进针，可准确打入）

3、肱骨内髁穿入第三枚克氏针：屈肘30~60°下，避免尺神经向前滑动，用拇指把尺神经向后拨开以保护（肿胀严重时可能推不动），由内上髁顶点进针，尤其是避免针尖插入皮肤后又向后下滑动，很易伤及尺神经。进针方向与肱骨干纵轴向内40°左右，无向后成角（不需要考虑髁干角）。

进针一定要有两次“落空”感，无二次落空感，要注意骨折是否有再移位了。

克氏针交叉点要高于骨折线，不要通过鹰嘴窝。

进针点和出针点均不能位于骨折线上，要离开骨折线1cm以上。

*克氏针针尾处理：

1、针尾外置：优点是损伤小，尤其是骨折愈合后从外侧简单拨出即可，不需做第二次手术。缺点是容易退出致骨折再次移位，功能锻炼受限和并发针道感染，甚至骨髓炎，引起医疗纠纷，要小心选择该方法。如果患儿好动不合作，或术中进针多次，就应果断放弃该方法，而选用下面的针尾内置。

2、针尾内置：优缺点与上面相反。

*手术要点：

1、持续牵引（屈肘位上提前臂下压近折端）的同时打克氏针。

2、同时纠正远折端的侧方和内外翻移位（侧位片看不到肱骨小头）。

*其他建议：

1、彩超定位进针点以可能减小损伤神经的风险。

2、屈肘120°肘前垫一个绷带，在X线透视下，用重建钢板在体表做标志，定出肱骨干线及进针点。

（二）肱骨髁上骨折（背伸型）开放复位克氏针交叉固定注意事项

1、游离尺神经的利与弊：利是减少尺神经的人为损伤，尤其是从内髁打克氏针时损伤尺神经的可能性。一旦术后发现尺侧一指半完全无感觉应马上拨除旋转克氏针产生麻感的该克氏针，（22小时内拨除可立即出现症状缓解）不能光凭X片判断与尺神经沟最近的那根克氏针是影响尺神经。弊是干扰了尺神经的原生态。

2、进针前做定位标志杆，以利一次准确进针。定位标杆从创腔内向外插到内、外髁皮外。由于肱骨髁的前倾角，进针方向是远前近后。先打1.2mm克氏针做临时固定，位置满意后再打1.5mm克氏针做最终固定。以防反复打针后骨量丢失过重，越做越不稳定。打外髁克氏针也可从近折端尺侧向外髁方向进针。

3、为恢复肱骨髁的正常前倾角，复位固定时勿必极度曲肘，同时用柯克钳夹住骨折端，同时注意保护尺、正中神经。否则复位时满意但固定后却不满意，注意防止外髁后旋。（极度曲肘时肱三头肌紧张术者不可能用手指插入创腔夹住骨折端），

（三）肱骨髁上骨折（背伸型）开放复位克氏针交叉固定少见情况

1、复位后反复出现侧位片显示不出正常的肱骨小头。是远折端外翻移位即内髁下沉。

2、克氏针滑出：应立马给予石膏加强固定，否则肯定会出现逐步骨折内翻畸形。必然导致医疗纠纷

3、术后出现小指麻木，立即试着旋转相关克氏针，拨出尺神经反应最敏感的那根克氏针。决不可有侥幸心理，等待观察结果。