股骨头缺血性坏死58例的临床治疗体会

股骨头缺血性坏死58例的临床治疗体会

卜庆云徐州市中医院介入科卜庆云

(江苏省徐州市中医院介入科 江苏徐州 221003)

摘要：目的 探讨股骨头缺血性坏死的临床治疗及其治疗效果。方法 选择2010年9月至2013年9月我院收治的符合诊断和纳入标准的股骨头缺血性坏死患者58例。采用介入治疗法，在患侧股骨头供血动脉内直接注药，并进行血管造影,以对照比较治疗前后股骨头血循环变化。结果 本组58例患者介入治疗前后相比，治疗后疼痛消失21例，明显减轻30例，缓解5例，无明显疗效2例，总有效率达96.6％。术后血管造影显示明显改善的有51例，占87.9%，P＜0.05。髋关节活动度比术前得到明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05），且无任何并发症的发生。结论 介入治疗股骨头缺血坏死方便、高效、创伤小、安全无副作用，临床疗效显著，值得在临床上广泛推广。

关键词：股骨头缺血性坏死；介入；血管造影

Abstract: Objective To explore the clinical treatment of avascular necrosis of femoral head and its therapeutic effect. Methods Back in 2010 September to 2013 September in our hospital in patients with avascular necrosis of femoral head, the choice conformed to the diagnosis and the inclusion criteria in 58 cases patients. Interventional therapy, direct injection in the sick for vascular femoral head, and compared with angiography, before and after treatment of femoral head blood circulation changes. Results The intervention of the group of 58 patients before and after treatment were compared, after treatment, the pain was disappeared in 21 cases, 30 cases were markedly relieved, relieved in 5 cases, no significant effect for 2 cases, the total effective rate was 96.6%. Postoperative angiography showed obvious improvement in 51 cases, accounting for 87.9%, P< 0.05. The activity of the hip than preoperative was obviously improved, with significant difference (P<0.05< span="">), and no complication occurred. Conclusions Interventional therapy for avascular necrosis of the femoral head is convenient, efficient, less trauma, safety and no side effects, clinical curative effect, is worth popularizing in clinic.

Keywords: Avascular necrosis of the femoral head; intervention; angiography

ANFH可归为创伤性和费创伤性两大类[1] ，创伤性是股骨头供血处由于受外界压力而被阻断，使局部血液循环障碍所致，最常见于股骨颈囊内骨折、髋关节脱位、挫伤等，是髂关节损伤最常见的后遗症。非创伤性ANFH与很多因素有关，激素治疗酗酒、镰刀状细胞贫血、类脂质增生、放射线照射、动脉疾患凝血异常、结缔组织病变、感染等,其中激素和酗酒是两个最主要的危险因素。ANFH的治疗提倡早发现，早治疗，尽早采取有效措施，可有效防止股骨头塌陷，依然能保存患者关节功能。近年随着解剖学、医学影像技术的发展，介入治疗股骨头缺血性坏死的临床疗效取得较大提高。本文重点探讨了介入治疗法对股骨头缺血性性坏死的临床治疗效果。

1.资料与方法

1.1一般资料

回顾2010年9月至2013年9月来我院收治的股骨头缺血性坏死患者，临床症状较为突出，均经X线、CT或MRI确诊，且按照Ficovt和Arlet对ANFH的诊断标准，筛选临床符合其分期法的患者共58例70髋，其中I期25髂,II期28髂，III期8髂，IV期9髂。男性38例，年龄22～64岁，平均年龄39岁，女性20例，年龄23～60岁，平均年龄41岁。单髋44例，双髋13例，病变髂侧别:左28髂,右16髂,双侧13髂。有大量激素应用史者17例19髂，有长期大量酗酒史者21例25髂，有外伤史者12例16髂，无明显诱因者8例10髂。

1.2纳入标准

参照Ficovt和Arlet对股骨头缺血坏死在平片诊断标准分期,I期：患者出现轻微髂痛，负重时加重，标准X线下正常或存在散在稀疏区或骨小梁界限模糊；II期：股骨头的外形轮廓及关节间隙正常，标准X线显示骨质疏松，散在性囊变或骨硬化；III期：股骨头轮廓有塌陷，头变扁，有新月征，有死骨形成，但关节间隙正常；IV期：有继发性髋关节炎性改变，疼痛明显，关节活动范围明显减小，X线片示股骨头塌陷，边缘增生，关节间隙变窄，髋关节脱位或半脱位。

1.3介入治疗方法

局麻下，对患者采用Seldinger穿刺技术，经对侧股动脉穿刺，穿刺针喷血后，退出穿刺针，插入4F或5FCobra导管，插至患侧髂总动脉，应用高压注射器以5ml/s的速度注射造影剂进行髂部血管造影，观察了解患肢股骨头的供血情况，然后，将导管分别超选择至患侧旋股内动脉、旋股外动脉和闭孔动脉、臀上下动脉等股骨头供血血管内[2]，首先进行血管造影，然后，经导管缓慢匀速先后注入罂粟碱30mg、复方丹参注射液30ml，尿激酶30万U。注完药后，需要再次进行造影，观察股骨头部位血供情况，在此过程中，要间断性的通过导管注入肝素生理盐水抗凝。拔管后，在穿刺点轻微压迫止血。术后均常规给予3个月抗生素，预防感染。介入次数与频率要依据患者病情而定，一般间隔10d ～15 d后再次进行介入灌注术治疗。介入次数1～7次不等，平均1.8次/髂。

注意嘱咐患者注意介入术后的临床护理[3]，术后24h内要保持平卧,防止过度压力造成局部出血。24h后患者可做适当的髂部不负重功能锻炼，在床上锻炼完成不负重的屈伸及旋转锻炼，如髂关节内旋、外旋、后伸、直腿抬高等动作。适当锻炼会加快患者局部的血液循环，改善股骨头部位的供血情况，以利于功能恢复。72h后患者可拄双拐下地锻炼。术后要求患者拄双拐6～12个月,避免患髂负重,同时要求患者坚持进行适当的髂部不负重功能锻炼。

1.4评级标准

髋关节活动能力评断标准：髋关节活动参照标准[4]：0 级：髋关节屈伸，外展，内收，外旋，内旋度数总和为260°～320°为正常。1级：关节活动度为190°～260°功能稍受限，生活基本自理。2 级：关节活动度为160°～190°，功能部分受限。3 级：关节活动度为130°～160°，活动功能明显受限。4 级：关节活动度小于130°，活动功能严重受限，丧失行动与劳动能力。

1.4 统计学分析方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量数据采用t检验，计数数据用x2检查，检验水平a=0.05，P<0.05< span="">为差异有统计学意义。

2.结果

2．1 数字减影血管造影（DSA）变化

介入治疗前的血管造影显示:股骨头缺血性坏死患者病变的股骨头主要供血动脉与正常股骨头血供相比，发生了不同程度的改变，主要变化为：⑴供血动脉稀少,旋骨内外动脉主干变细、变形、粗细不均或完全不显影，吻合支少，头上支中断，边缘毛糙。⑵股骨头、颈部出现不同范围的、密度、形状的血管实质期染色，部分染色不均，即血液回流受阻有瘀滞现象。

经介入治疗后DSA显示：⑴股骨头血管变粗、延伸，数目增加。⑵股骨头坏死区域周围及髂部各组织的吻合支明显增多。⑶在供血动脉显示造影后，更快的伴随有回流静脉的显影情况，即回流障碍明显得到改善。⑷闭塞、中断或狭窄的血管实现了不同程度的舒通。⑸股骨头实质区染色变浓，持续时间变长，至静脉期不消失。治疗前后DSA显示明显改善的有51例，占87.9%，P＜0.05。

2．2 疼痛改变

本组58例患者中，经介入治疗后疼痛消失21例，明显减轻30例，缓解5例，无明显疗效2例，总有效率达96.6％。

2．3 关节活动能力

患者治疗前后髋关节活动度改变情况见表1。

表1 治疗前后患者关节活动能力分级情况

时间

患者总数（例）

0级（例）

1级（例）

2级（例）

3级（例）

4级（例）

治疗前

58

0

6

24

21

7

治疗后

58

31

13

9

5

0

本组58例患者术后髋关节活动度比术前得到明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 安全性检查

术后58例患者中无一例出现不良反应症状，随访过程中也未发现有任何异常现象。

3.讨论

股骨头缺血性坏死从根本上是由于股骨头滋养动脉血管阻塞或变细，血供减少，以及各种原因引起的股骨头内压力增高，血管床受压、狭小或闭塞，从而引起微循环障碍。正常髋关节和股骨上段的血液供应主要来源于旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、闭孔动脉、臀上动脉、臀下动脉等[5]。股骨头最主要的供血是旋股内侧动脉发出的上支持带动脉，其主干上升为骺外侧动脉，在软骨与骨骺之间进入股骨头中央，供应股骨头至少2/ 3体积的血液，其紧贴骨面，血管张力较高，移动度小，股骨颈骨折时，极易伤及此血管，因此为避免患此病，要尽量避免髂关节的创伤。

本文采用的介入治疗法，根据患者病理和生理情况，采用Seldinger穿刺技术经股动脉插管至旋股内外侧动脉等股骨头供血动脉内，并注入高浓度的溶栓、解痉、扩血管药、增强局部血液循环，重建坏死骨的微环境，为临床骨缺血疾病的治疗开辟了一条新途径。一方面它为微创手术，安全、无毒副反应，病人痛苦小，手术时间短，病人易于接受；另一方面，可将药物大剂量、准确直接到位，迅速缓解病人疼痛，改善髓关节功能，最大限度提高病人生活质量。

介入溶栓治疗股骨头缺血性坏死重点改善患股血供和局部微循环障碍问题。药物通过患处直接注入，可以更加有效的疏通股骨头的营养血管，降低骨内压，增加患髋、股骨头血液供应，有效促进股骨头周围侧支循环，促进坏死骨逐渐吸收，新生骨逐渐形成，防止股骨头塌陷和关节退变，并使其能更快的恢复,临床效果显著，值得临床推广应用。

参考文献：

[1] 马在山. 当代中医治疗股骨头坏死[M]. 北京：人民卫生出版社，1994：1-100.

[2] 徐霖，陈平有. 现代介入放射学基础与临床应用[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，2005：393-395.

[3] 王学志，张静，于怀君. 非创伤性股骨头无菌性坏死的介入治疗[J]. 中国疗养医学，2001，10(1)：25-26.

[4] 张现嵩,王志刚,于春玲,等.股骨头缺血性坏死的介入治疗[J].中国介入放射学,2009,3(3)：334-335.

[5] 徐霖，陈平有. 现代介入放射学基础与临床应用[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，2005. 393-395。