极简医学——舒缓治疗

舒缓治疗

Palliative care for adults in the ED

舒缓治疗被定义为：“为重症患者提供专业的医学治疗、用来缓解症状、疼痛、压力，而无论最终的诊断是什么。

目的是改善生存质量，即患者及其家属面对致命性疾病相关问题时的生存质量。

舒缓治疗不等同于临终关怀。

美国的临终关怀项目，会为临终患者提供舒缓治疗，其重点是缓和、而不是治愈疾病，且此时患者的目标，已经不再是返回医院。至少在美国，患者需满足期望寿命≤6个月，才适合接受临终关怀。

而舒缓治疗，旨在缓解所有阶段的重症患者的痛苦，并不限于临终治疗。舒缓治疗，可在任何重症的任何阶段给予，与治愈性、恢复性、延长生命的治疗，同时进行。

 

严重疾病的症状

严重疾病患者，可能有许多令其痛苦的症状，最常见的是：呼吸困难、疼痛、乏力。

→呼吸困难

阿片类药物，是晚期疾病患者呼吸困难的首选药物。小剂量口服吗啡(5～10mg)、或胃肠外给予吗啡(2～5mg IV)，可使大多数患者缓解。

→疼痛

镇痛药，有三大类：

①阿片类镇痛药：吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、氢吗啡酮、美沙酮

②非阿片类镇痛药：对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药( NSAIDs)

③辅助镇痛药：地塞米松、度洛西汀、地昔帕明、安非他酮、替扎尼定、大麻类

在晚期疾病患者中，阿片类镇痛药，是治疗中～重度疼痛的主要手段。虽然阿片类能治疗所有种类的疼痛，但对于复杂疼痛综合征，阿片类 + 辅助镇痛药往往效果更好。

治疗癌痛通常首选地塞米松，原因可能是该药半衰期较长且盐皮质激素效应相对较弱。备选药物还包括泼尼松和甲泼尼龙。

对于阿片类治疗效果较差且伴有抑郁情绪的慢性癌痛患者，建议早期试用镇痛性抗抑郁药：度洛西汀，或地昔帕明。由于安非他酮有兴奋作用，若癌痛合并乏力或嗜睡，则可试用安非他酮，即使关于其镇痛效果的证据较弱。可能出现癫痫发作的患者不应使用安非他酮。

 

阿片类药物的副作用

嗜睡

可能是阿片类药物毒性的首个迹象。如果患者不能唤醒，给予短效阿片拮抗剂纳洛酮，可逆转阿片导致的意识混沌并防止呼吸停止。

注意，纳洛酮应仅用于有症状的呼吸抑制，后者通常定义为无法唤醒伴通气不足。

争取以渐进的方式使用稀释的纳洛酮。将0.4mg纳洛酮加入10mL生理盐水中稀释，每5分钟静脉给予1mL稀释液直到呼吸抑制解除。

便秘

所有阿片类药物都可致便秘，使用阿片类药物的患者，应每日使用番泻叶和聚乙二醇。如果采用预防方案后，仍出现了阿片类药物诱导的便秘，只要无肠梗阻的证据，就可选择直肠治疗(如，含比沙可啶或甘油的栓剂)或渗透性轻泻药(如，聚乙二醇、氢氧化镁或枸橼酸镁)。

成瘾

使用阿片类药物的患者，可能会逐渐产生耐受而需增加剂量，但这并不是成瘾。

成瘾(物质使用障碍)，定义为异常的用药行为，特征为渴望用药、用药失控、强迫性使用、尽管有害仍持续使用。

 

对乙酰氨基酚

Acetaminophen、Paracetamol、APAP

又称扑热息痛，是一种用于治疗疼痛与发热的药物。

常见商品名为必理通、泰诺。本品列名于世界卫生组织基本药物标准清单之中，为基础公卫体系必备药物之一。

对乙酰氨基酚，用于全年龄人群的退烧。对乙酰氨基酚对于儿童的作用弱于布洛芬；对乙酰氨基酚可以用来缓解疼痛。

虽然按推荐剂量服用对乙酰氨基酚，但仍可能会出现严重红疹等副作用。过高剂量可能导致。服用超过 7.5 g/日、或150 mg/kg(体重)，可能导致肝脏损害。

对乙酰氨基酚，对猫有剧毒性；临床显示，对乙酰氨基酚能舒缓狗的肌肉骨骼痛比阿司匹林有效；对乙酰氨基酚对蛇是致命的，而且在关岛是对棕树蛇的一种化学控制手段。

必须注意：

散利痛，是复方对乙酰氨基酚片，主要成分有三种：对乙酰氨基酚250mg、异丙安替比林150mg、无水咖啡因50mg。

妊娠及哺乳期间，服用对乙酰氨基酚，显示为安全。身体健康者服对乙酰氨基酚期间，应避免饮酒。