垂体眼病

垂体腺瘤（pituitary adnoma）是颅内常见的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的14% [1]。由于垂体位于颅底蝶鞍的垂体窝内，远离脑组织及脑室系统，垂体瘤早期并无颅内压升高和神经系统阳性体征，但因肿瘤直接压迫视交叉或影响视交叉腹面中央区的血液供应，可引起视力下降、视野缺损等眼部表现，很多患者首先就诊于眼科，而一些眼科医生由于缺乏神经眼科学知识而易 误诊为其它眼部疾病而延误治疗。MRI是垂体腺瘤首选检查方法。现就垂体腺瘤患者的眼部表现﹑MRI特点及与眼部表现的相关性作一总结分析。北京大学肿瘤医院放疗科徐刚

1       资料与方法

1.1  研究对象

解放军总医院神经外科于1993年9月至1999年12月收治的垂体腺瘤患者200例，其中男性102例，占51%，女性98例，占49%，年龄10～70岁，平均年龄42岁。

1.2  检查方法

所有患者均经手术及病理检查结果证实为垂体腺瘤，均行视力、裂隙灯、眼底检查，采用美国Dicon公司的TFS-4000型声控动态视野仪行周边60°70个刺激点检查程序，屈光不正者戴矫正眼镜。89例于本院行MRI薄层扫描检查，冠状位、矢状位T1加权T2加权SE序列及Gd-DTPA增强扫描。

2       结果

2.1  眼部表现

200例患者中有眼部表现者135例占67.5%，首诊于眼科者74例占37%，其它就诊原因有头痛、停经泌乳、性欲减退、手脚肥大、向心性肥胖等。200例患者中视力减退128例（236只眼）占64%，其中视力0.6-0.9者87只眼，0.2-0.5者69只眼，光感-0.1者72只眼，无光感者8只眼。视野缺损132例（225只眼）占66 ％，其中颞侧暗点25只眼，颞上象限缺损23只眼，颞侧偏盲115只眼，颞侧偏盲越过中线扩展至鼻上、鼻下象限34只眼，同侧偏盲3只眼，向心性缩小6只眼，全盲19只眼。视乳头水肿5例占3％。视神经萎缩31例占16％。颅神经麻痹共14例占7％，其中动眼神经麻痹9例，外展神经麻痹1例，动眼神经联合外展神经麻痹1例，三叉神经眼支麻痹2例。眼球突出3例占1.5％。

2.2  MRI特点

89例于本院行MRI检查的患者中，MRI明确诊断者84例，占94.5％，垂体及鞍区未见异常者3例，占3.4％，考虑颅咽管瘤可能性大者2例，占2.1％。肿瘤突破鞍隔向鞍上生长者67例，占75％（压迫视交叉者54例，推压第三脑室者14例）；向鞍旁生长压迫或侵袭单或双侧海绵窦或包绕颈内动脉者44例，占49％；向下突破鞍底侵入蝶窦者24例，占27％；向后累及斜坡或压迫大脑脚者4例，占4.2％；向前累及鼻咽部者3例，占3.4％；累及额叶、颞叶、胼胝体、侧脑室任一者5例，占5.6％。

2.3      MRI特点与眼部表现相关性。见表1、2。

 

 

                    表1 肿瘤向鞍上生长眼部表现

向鞍上生长

视力下降

视野缺损

视神经萎缩

视乳头水肿

67例（75％）

53例

55例

12例

3例

                    表2 肿瘤向鞍旁生长眼部表现

向鞍旁生长

动眼神经麻痹

外展神经麻痹

三叉神经麻痹

44例（49％）

4例

1例

1例

 

3       讨论

3.1  临床表现

头痛是垂体腺瘤常见症状之一，但头痛程度一般较轻，多数位于前额﹑鼻根或眼球后部，多与视力下降及其他症状伴发。一般认为当肿瘤位于鞍内造成鞍隔的张力增高，刺激鞍隔上的三叉神经纤维引起。当腺瘤内突然发生出血﹑坏死即垂体卒中时可出现剧烈头痛﹑呕吐﹑出汗﹑视力急剧下降甚至意识障碍。

垂体腺瘤可分为分泌型和无分泌型两种[2]。分泌型腺瘤早期可出现内分泌异常症状，如女性闭经－泌乳－不孕综合症，男性性欲下降﹑阳痿﹑不育及外生殖器和睾丸萎缩，肢端肥大，向心性肥胖等，诊断并不困难；而非分泌型腺瘤通常内分泌症状不明显，仅有视觉功能障碍，易误诊为其它眼部疾病，如原发性视神经萎缩、视神经炎、青光眼等。

肿瘤突破鞍隔向鞍上发展压迫视神经﹑视交叉﹑视束或影响视交叉腹面中央区的血液供应，可引起视力下降、视野缺损及眼底改变。本组200例中有眼部表现者135例（67.5%），视力减退者128例（64％），视力下降可表现为双眼同时或先后发生，视力下降的速度可快可慢，主要取决于原发病变的性质和发展情况[3]。肿瘤切除术后解除了对视路的压迫，视觉功能通常可以得到迅速的恢复（24小时即可有改善），即使严重的视功能障碍[4]。当垂体卒中时，视力迅速恶化及失明。本组有5例发生垂体卒中，其中1例病程5天，双眼失明，术后无改善。分析其原因为肿瘤突然增大对视交叉产生急性压迫时间过长，视力难以恢复，同时垂体卒中后可引起相应视神经血管栓塞，术后血运难以恢复。临床上亦有较多病人术后虽然视交叉压迫已经解除，但出现视力更进一步下降，与术中破坏了它的血供有关[5]。

视交叉部位神经纤维排列复杂而有规律，受损部位不同，可产生不同形态的视野缺损，因此视野检查对垂体肿瘤有重要的定位诊断意义。本组中视野缺损132例占66 ％。肿瘤一般由下向上压迫视交叉的正中部分，由于视交叉的下层系来自双眼视网膜鼻下象限纤维，受累后首先出现双眼颞上象限视野缺损，肿瘤继续向上生长累及视交叉中﹑上层时，则来自双眼视网膜鼻上象限纤维亦将受损，形成双眼颞侧偏盲，少数病人可在其偏盲视野区内保留一岛屿状未受损害区。如果视交叉内的双眼视网膜颞上象限纤维受压，视野缺损将进一步扩展到双眼鼻下象限。最后双眼鼻上象限视野亦告丧失，这是垂体腺瘤的典型视野改变，但肿瘤生长不对称时视野缺损亦不对称[1]。很多学者认为垂体腺瘤所致的视野缺损是由于对视交叉的直接压迫，拉伸及缠绕，但有些垂体微腺瘤在未压迫视交叉时亦可引起双颞侧偏盲，本组中亦有此种情况，劳远秀等[6]通过对85例视交叉部血液供应的组织学和解剖学研究发现，视交叉的中间部是微循环的薄弱区，此部位易最先受累而贫血，造成视神经交叉纤维的功能障碍及双颞侧偏盲，而视交叉侧部则血液供应良好，因此鼻侧象限视野可保留到肿瘤的晚期，未压迫视交叉的肿瘤则通过“窃血机制”即通过漏斗周围血管丛“窃”走了视交叉部的血液而致双颞侧偏盲。有时一些其他疾病可能出现与视交叉病变相似的双眼颞侧视野缺损，如先天性倾斜视盘、伴有巨大生理盲点的视乳头水肿、视网膜鼻侧扇形病变。但这些病变所致的视野缺损并不以垂直中线为界，因此与视交叉病变不难鉴别[2]。

本病一般不发生视乳头水肿，除非肿瘤长入脑室系统引起颅内压增高，但视乳头颜色单纯性苍白比较多见。傅相平等[7]报告垂体瘤视神经萎缩发生率为59.5％，本组视神经萎缩者31例（16％），说明由于现代神经影像学检查的发展及详细的临床检查很多垂体腺瘤都能得到早期发现和诊断，故视神经萎缩的发生率已明显下降。另外视神经萎缩的程度与视力下降是不相关的，在受压非常缓慢的病变，尽管视力严重损害也可无视神经萎缩[8]。

其它眼部少见症状有畏光、幻视、复视等。Kawasaki[9]报告5例畏光为眼部主要不适的视交叉受损患者中垂体腺瘤占3例。本组中未见上述症状。复视分为麻痹性复视及非麻痹性复视，前者系因肿瘤侵犯海绵窦压迫Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经所致，后者又称为半视野滑动现象，因垂体腺瘤患者可出现双眼异侧性视野缺损，由于融合力的丧失打破了潜在的隐斜视，所以在完全双眼颞侧偏盲的患者可有复视[2]。

3.2  MRI表现

MRI比CT软组织分辨率高，且具有多层面成像及多参数、多序列成像的能力，能够比CT更加清晰地显示视交叉区的解剖及病变情况，能够准确的测量视交叉的大小，是视交叉及其比邻结构的首选检查方法[5]。本组89例行MRI检查者中MRI明确诊断者84例，占94.5％，与文献报道相符[10]。

MRI矢状面和冠状面成像对显示垂体腺瘤的形态、大小及其与周围结构的关系有优越性。垂体微腺瘤的直接征象表现为垂体内T1偏低、T2偏高信号灶，间接征象较直接征象更具有诊断敏感性。直径大于10mm的垂体腺瘤TI加权像呈偏低信号或等信号，T2加权像呈等信号或偏高信号，注入造影剂后见明显增强。如肿瘤发生坏死囊变则其内出现长T1、长T2信号区；垂体瘤卒中亚急性期瘤体局部T1、T2均为高信号。

本组中肿瘤最常见的生长方向是向鞍上生长，有67例，占75％，肿瘤可压迫视交叉，在鞍隔平面有时可出现“腰征”，一些巨大垂体腺瘤可侵入第三脑室和侧脑室造成脑积水，病人可出现头痛、视盘水肿、嗜睡或昏迷。其次是向鞍旁生长，有44例，占49％，可压迫或侵袭海绵窦，引起相应的脑神经麻痹症状，最常见的是Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经受累，造成眼外肌的麻痹。根据在海绵窦内走行位置的不同，动眼神经最易受累，其次是外展神经，滑车神经往往较少被累及。三叉神经的第1、2支也可受影响，表现为其支配区域的疼痛或麻木感。再次是肿瘤向下破坏鞍底长入蝶窦者24例，占27％，可出现反复少量鼻出血及脑脊液鼻漏。肿瘤向后累及斜坡或压迫大脑脚者4例，占4.2％，可引起对侧偏瘫等表现，肿瘤压迫额叶可产生神智淡漠、欣快、智力减退、健忘等精神症状。Ikeda[11]等在HR-MRI下通过对50例病例研究证实了肿瘤扩大程度与视觉障碍的相关性，结果显示视觉损害只发生于视交叉移位在矢状位超过参照线（前基底与后床之间连线）8mm，在冠状位超过参照线（海绵窦内颈内动脉上表面）13mm时，由此可见MRI在一定程度上可以判断视功能损害的程度。

   矢状位见肿瘤压迫大脑镰，胼胝体膝部     冠状位见肿瘤向上压迫视交叉，向下突入蝶窦，受压上抬，视交叉显示不清，向蝶窦突出   右侧包绕颈内动脉。

注入Gd-DTPA后明显增强。

              

根据垂体腺瘤的生物学行为可分为膨胀性和侵袭性两种生长方式，对于侵袭性垂体腺瘤的研究方法不同，其发生率亦不同，影像学研究为16％，外科手术肉眼观察为35%，病理学镜下观察高达85%[7]。本组由于资料不完善未对肿瘤的侵袭性进行统计。侵袭性垂体腺瘤可以侵袭海绵窦、鞍底骨质和蝶窦，其中以海绵窦受累为MRI的一个重要征象，但确定海绵窦是否侵犯仍然是影像学要解决的问题。Knosp[12]提出的下列分级标准被普遍应用：0级肿瘤位于颈内动脉（ICA）内侧壁切线内，1级位于ICA中央连线内，2级ICA位于外侧壁连线内，3级肿瘤越过外侧壁连线，4级窦内ICA被包裹。术前判断肿瘤的侵袭性是预测手术效果及肿瘤复发的重要因素。

垂体腺瘤的治疗根据患者的年龄、全身状态、肿瘤位置、大小、激素水平、症状严重程度不同采取不同的治疗方法，包括观察、手术药物、治疗及放射治疗。

由于垂体腺瘤对视功能的影响早期是可逆的，晚期则由于视神经萎缩而难以改善，所以早期诊断、早期治疗对此病的预后及视力的恢复具有特别重要的意义。因此一名出色的眼科医生要具有一定的神经眼科学及影像学知识，对有视力下降视野缺损的患者需行视野及必要的影像学检查以减少垂体瘤的误诊、漏诊，做到早期诊断早期治疗。

参考文献

1．王鸿启. 现代神经眼科学. 北京:  人民卫生出版社, 2005: 149－152.

2. Roy W. Beck, Craig H. Smith 著, 陈蕾主译. 神经眼科学-病例引导式. 辽宁科学技术出版社, 2005:113－116.

3. 刘家琪,李凤鸣. 主编.实用眼科学. 第二版. 北京: 人民卫生出版社, 1999:711－712.

4. Neuro-ophthalmology 2005-2006 American Academy of Ophthalmology.158-163.

5. 李文华主编. 眼科影像学. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 128-131.

6.Lao Yuanxiu, Gao Hua, Zhong Yong. Vascular architecture of the human optic chiasma and bitemporal hemianopia. Chin Med Sci J, 1994, 9(1), 38-44.

7. 傅相平, 王鸿启. 鞍区肿瘤407例眼部症状分析. 中华眼科杂志, 1994, 30（2）84－85.

8. 惠国桢主编. 垂体瘤. 北京: 人民军医出版社, 2004: 127-160.

9. Kawasaki A, Purvin VA. Phptophobia as the presenting visual symptom of chiasmal compression. J Neuro-Opthalmol, 2002, 22(1), 3-8.

10. 关长群, 李爱娟, 杨本强, 等. 垂体腺瘤420例的CT、MRI诊断. 中国医学影像技术1999,15（9）661－663.

11. Ikeda H, Yoshimoto T. Visual disturbances in patients with pituitary adnoma. Acta Neurol Scand. 1995, 92, 157-160.

12. Knosp E, Steiner E, Kitz K, et al. Pituitary adenomas with invasion of the cavernous sinus space:a magnetic resonance imaging classification compared with surgical findings. Neurosurgery, 1993, 33(4), 610-618.