脑卒中的治疗

急性期仅在特定情况下进行降压治疗

抗血小板治疗

有时在急性期，行再灌注治疗（如静脉重组组织型纤溶酶原激活剂［tPA］或动脉溶栓治疗）

有时使用抗凝剂

长期控制危险因素

有时行颈动脉内膜剥离术或支架植入术

急性期

美国心脏病协会和美国卒中协会颁布了脑卒中早期管理指南。急性期缺血性脑卒中的患者通常应住院治疗。在脑卒中的诊疗过程中及在病情的稳定期需予以支持治疗（ 脑卒中概述 : 治疗）。

由于缺血组织缺乏自我调节机制，该区域的血流灌注需要较高的血压；因此，一般缺血性脑卒中的患者不予降压治疗，除非出现下列情况：

间隔时间超过>15分钟，连续2次收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg。

有终末器官受损（如主动脉夹层、急性心梗、肺水肿、高血压脑病、视网膜出血和急性肾衰等）。

可能会使用tPA溶栓。

降压时可静脉予以尼卡地平降压，初始剂量2.5mg/h，然后可每5分钟增加2.5mg/h，逐步可增加至最高剂量15mg/h以使收缩压下降10%～15%。也可以选用静脉拉贝洛尔，先予20mg静滴持续超过2分钟；如果效果不明显，每10分钟可给予40〜80mg，直至300mg的总剂量。

怀疑有血栓或栓子的患者应使用tPA、动脉溶栓治疗、抗血小板治疗和（或）抗凝治疗。大多数患者并不适合溶栓治疗，应在入院时给予抗血小板药（一般口服阿司匹林325mg）。抗血小板治疗的禁忌证包括 阿司匹林或NSAID药物诱发哮喘或荨麻疹、对 阿司匹林或柠檬黄过敏、急性胃肠道出血、G6PD缺乏症和正在服用华法林等。

重组组织纤溶酶原激活物（rtPA)可应用于<3小时以内的急性缺血性脑卒中且没有使用tPA禁忌证（ 缺血性脑卒中使用组织纤溶酶原激活物溶栓治疗的排除标准）的患者。一些专家建议使用tPA可延长到症状出现后4.5小时内（见静脉用tPA治疗急性缺血性卒中的扩大时间窗）；然而，症状出现后3到4.5小时之间，有额外的排除标准（ 缺血性脑卒中使用组织纤溶酶原激活物溶栓治疗的排除标准）。虽然tPA可引起致死性或有其他严重后遗症的脑出血，但严格按照治疗方案予以tPA治疗能使患者神经功能得到最大程度的恢复。只有专门处理脑卒中的有经验的医生才能使用tPA治疗急性脑卒中的患者；没有经验的医生更有可能会违反治疗流程，导致更多的患者出现脑出血甚至死亡。不正确地给予tPA（如在存在排除标准时给予）时，由tPA导致的出血风险在真正患有卒中的患者中较高；在卒中模拟征（stroke mimic）的患者中较低。如现场没有有经验的医师，可能的话咨询卒中中心的专家（包括病视频评估患者［远程医疗］），可有助现场医师判断使用tPA。由于大多数预后不良是因未严格遵守流程造成的，应该使用包括纳入和排除标准的检查列表来严格筛选患者。

tPA必须在发病后4.5小时内给药——这是一个非常困难的要求。因为有时很难知道确切的发病时间，临床医师必须从患者最后被观察到正常的时间开始计时。

在予以tPA治疗前需行头颅CT以除外脑出血，保持收缩压<185 mm Hg且舒张压<110mm Hg，降压药（静脉尼卡地平、静脉拉贝罗尔）可按照前文所述使用。tPA静脉给药剂量为0.9mg/kg体重（最大剂量不超过90mg）；先静脉注射总剂量的10%，其余剂量予以静脉滴注持续超过60分钟。给药后24小时内应严密观察患者的生命体征，血压保持在收缩压<185 mmHg且舒张压<110 mmHg。及时处理任何可能出现的出血并发症。在予以tPA溶栓治疗的24小时内不应使用抗血小板药物和抗凝药。

表格

缺血性脑卒中使用组织纤溶酶原激活物溶栓治疗的排除标准 icon

对于血栓形成或栓塞的局部溶栓治疗（动脉内溶栓）可应用于大多数脑卒中，但要在发病后3～6小时内，特别是因大脑中动脉主干造成的卒中。基底动脉的血栓在卒中发病12小时内可以予动脉内溶栓治疗，有时甚至发病超过12小时也可使用，根据临床具体情况决定。上述治疗在一些大型卒中临床中心是脑卒中的标准治疗方案之一，但在其他医院可能并不常用。

机械取栓（利用特定装置在造影下直接取出动脉内的血栓或栓子）经常被用来作为对于严重卒中患者（NIH卒中评分≥8）在静脉和/或动脉溶栓已经无效时的抢救措施；但它必须在症状出现的8小时内完成。机械取栓可作为大型卒中中心的标准治疗的一部分。它不能在卒中中心以外使用；也不能代替在符合条件的4.5小时内急性缺血性卒中患者中使用静脉重组tPA溶栓。取栓装置正在逐步优化，最近的一些装置可在90〜100％的患者上实现再灌注。目前还不清楚机械取栓后再灌注的患者的临床预后是否比静脉tPA治疗的更好；有证据表明，无论采取何种方式，越早获得再灌注则预后越好。

在某些卒中中心，静脉tPA、动脉内溶栓和/或机械取栓的选择是基于影像学的标准（基于组织的标准），而不是症状发作后的时间（基于时间的标准）。基于组织的标准可以用于当无法明确症状发生的确切时间（如患者在卒中发生的几个小时之后醒来，或者患者有失语不能提供发病时间）时。临床医生使用影像技术来识别潜在的可挽救的脑组织（也称为半暗带），从而决定合适治疗的患者。通过弥散加权MRI确定梗死组织的体积，与由灌注加权MRI或CT确定的有风险的低灌注组织的体积进行比较。如果弥散加权和灌注加权成像确定的组织体积之间存在较大的不匹配，表明尚有大量的仍可挽救的半暗带，因此有必要采取溶栓和/或机械取栓。然而，在临床实践中仍在使用基于时间的标准；一些正在进行中的研究将会明确，使用基于组织还是基于时间的标准，哪种方法的临床预后更好。

使用肝素或低分子肝素的抗凝治疗可应用于静脉血栓、房颤引起的脑栓塞；虽予抗血小板治疗胆脑血栓仍持续进展而没有任何其他治疗（如tPA或其他有创治疗）方案的患者。一项大的研究表明，接受静脉注射肝素联合静脉tPA治疗基底动脉血栓的患者预后和接受血管内治疗的患者预后相当，甚至更好。予以肝素的同时可予以华法林。当然，在抗凝治疗前需先行CT除外脑出血。可持续静脉给以基于体重计算的肝素（ 根据体重计算的肝素治疗剂量)），使PTT延长至基线水平的1.5～2倍，直到华法林增加INR至2～3之间（INR达3时易发生出血性疾病）。华法林较易引起出血，但出院后需继续使用，所以仅限于对剂量依从性好、愿意进行监测和不易摔倒的患者。

长期治疗

支持治疗在脑卒中的恢复期仍需继续。对高血糖和发热的控制能减少卒中后脑组织的损害和改善预后。

长期管理还侧重于预防卒中复发（二级预防）。减少可控的危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、肥胖）。降低收缩压至<120mmHg，而不是常规水平（<140mmHg），对预防卒中复发可能更有效。

颅外段颈动脉内膜切除术或支架植入术可用于期望寿命超过5年、由单侧颈动脉狭窄70%～90%或颈动脉破溃斑块引起的近期非致残性次严重的脑卒中患者中。对于其他有症状的患者（如发生TIA的患者），颈动脉狭窄超过60%（无论有无破溃斑块）如果期望寿命超过5年，可行颈动脉内膜切除术或支架植入术同时予以抗血小板治疗。该手术的操作需选择院内有成功手术经验（如手术的致残率和死亡率小于3%）的外科医生或介入医生来进行。如果颈动脉狭窄是非症状性的，只有当非常有经验的外科医生或介入医生进行手术时，患者才有可能获益，且获益可能很小。对大多数患者来，尤其是小于70岁并有高手术风险的患者，有血栓保护装置（一种滤网）的颈动脉支架植入术比颈动脉内膜切除术更值得推荐。颈动脉内膜剥脱术和支架植入术对预防卒中同样有效。在围手术期，心肌梗死较易继发于内膜剥脱术后，而复发性卒中更易继发于支架术后。

颅外段椎动脉血管成形术和/或支架置入术可应用于某些椎动脉狭窄程度在50〜99％之间的反复发生椎基底动脉缺血症状的患者，无论他们是否正在接受最佳的药物治疗。

颅内大动脉血管成形术和/或支架置入术对某些大动脉狭窄程度在50〜99％之间且反复发生卒中或TIA的患者，无论是否正在接受最佳的药物治疗，是可以考虑的治疗手段。

卵圆孔未闭的血管内关闭治疗不比药物治疗更能有效预防卒中，但研究尚正在进行。

口服抗血小板药用来防止非心源性卒中（动脉血栓形成性、腔隙性、隐源性）的再次发生（二级预防）。一般可予阿司匹林81～325mg/d、氯吡格雷75mg一天1次或阿司匹林25mg/潘生丁200mg缓释片的混和制剂一天2次。对口服华法林的病人，抗血小板药物会增加出血的风险，所以不主张同时使用。但是在某些高危患者中，在使用华法林的同时，可偶尔合用 阿司匹林。对阿司匹林过敏的患者可使用氯吡格雷。如果服用氯吡格雷的患者出现缺血性卒中复发或者冠状动脉支架阻塞，临床医生应该怀疑其氯吡格雷代谢障碍（因CYP2C19活性降低导致氯吡格雷不能有效转换到其活性形式）；需要进行CYP2C19状态测定（如CYP450多态性的基因测定）。如果代谢障碍被证实，阿司匹林或阿司匹林/缓释双嘧达莫合剂是一个合理的替代选择。对于TIA或轻微卒中的患者，发病24小时内给予氯吡格雷联合阿司匹林比单用阿司匹林能更好降低降低90天内的卒中风险，并不增加出血的风险。然而要避免长期（如大于6个月）联用 氯吡格雷和 阿司匹林，因为两药联用在对在二次卒中的长期预防方面并不比单用 阿司匹林效果更好，同时会导致更多的出血并发症。氯吡格雷联合阿司匹林在支架植入术前和术后≥30天使用是推荐的，通常≤6个月；如果患者不能耐受氯吡格雷，可以用噻氯匹定250mg每天两次来替代。

口服抗凝药被用于心源性卒中二级预防（以及一级预防）。对于某些非瓣膜病或瓣膜病性心房颤动的患者，需使用华法林（维生素K拮抗剂），并调整其剂量使INR达到2到3之间的目标值。如果患者有人工机械心脏瓣膜，则目标INR为 2.5到3.5 之间。对非瓣膜病性房颤的患者，华法林的有效替代品包括以下新型抗凝药：

达比加群（直接凝血酶抑制剂）150mg每天两次，用于没有严重肾功能衰竭（肌酐清除率<15 mL/min）和/或肝功能衰竭（INR升高）的患者

阿哌沙班（直接Xa因子抑制剂）5mg每天两次，用于≥80岁的患者、血清肌酐≥ 1.5mg/dL 和肌酐清除率≥ 25 mL/min的患者，或替代阿司匹林用于不能使用华法林的患者

利伐沙班（直接Xa因子抑制剂）20mg每天一次，用于无严重肾功能衰竭（肌酐清除率< 15 mL/min）的患者

这些新型抗凝药的主要优点是使用方便（如在使用初始剂量后无需检查抗凝水平；或者无需重叠使用非口服抗凝药，例如从非口服过渡到口服抗凝药时连续输注给予肝素） 。他们的主要缺点是缺乏可用来在出血并发症发生时逆转抗凝治疗的拮抗剂。任何一种这些新抗凝药与抗血小板药物联用的疗效和安全性尚未被证实。

他汀类药物用于预防复发性卒中，使血脂水平显著的降低。循证建议阿托伐他汀80mg每天一次，用于动脉粥样硬化性卒中并且LDL（低密度脂蛋白）胆固醇≥ 100mg/dL的患者中。合理的LDL胆固醇的目标是减少50％或<70 mg/dL。其他他汀类药物（如辛伐他汀、普伐他汀）也可以使用。