【肌腱/韧带损伤】LARS人工韧带与巨大肩袖撕裂

肩袖撕裂伤是临床常见病，治疗后复发率较高；正确的诊疗和护理能促进患者康复，改善预后。近年来， 肩袖损伤在国内骨科运动医学界逐步得到广泛关注。 越来越多的肩袖损伤患者接受了手术治疗， 而开展肩袖损伤修复的骨科运动医学医生的队伍也在不断壮大。 但仍然有很多肩袖撕裂的病例在早期被漏诊或误诊， 而发展成为巨大肩袖撕裂（massive rotator cuff tear， MRCT）。 那些修复困难的或者缝合后疗效不佳而无修复必要的 MRCT，又常常被称为不可修复的肩袖撕裂。 据报道，巨大肩袖撕裂占全部肩袖撕裂的40%，是目前运动医学领域研究的难点和热点问题。这一次，本小编就与大家介绍一下巨大肩袖撕裂与使用LARS人工韧带治疗肩袖巨大撕裂。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

1.肩袖损伤简介

肩袖损伤最早在1834年由Smith发现并命名，当时并未引起重视，直到Codman和Akerson在1931年指出本病是引起肩部疼痛的一个重要原因，并对其诊断和治疗作了初步的研究之后，许多学者才开始对本病展开大量的研究。肩袖损伤是作为中老年最常见的肩关节疾患之一，可引起肩关节疼痛和严重的肩关节功能障碍，其发病约占到肩关节病变的17%，日本的Nobuhara统计为41 %，严重影响了中老年人的生活质量。

发病率

肩袖撕裂是常见的肩关节疼痛、活动受限和功能障碍原因。肩袖撕裂将导致一系列的肩关节症状并影响日常生活质量，如肩关节疼痛，特别是夜间疼痛以致不能睡觉;不能梳头;女性患者不能脱卸胸罩等。2008年的统计显示美国有近2,000,000人由于肩袖疾病就诊。

2.肩袖解剖

肩袖又名旋转袖，是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四个短肌组成，跨越肩关节上方，其腱性部分相互融合，并与关节囊紧密连接，沿解剖颈上2/3附着于肱骨大结节与小结节。

肩袖解剖

3.发病机制

肩袖损伤的因素很多，包括创伤、盂肱关节不稳、肩胸关节功能障碍，先天或发育畸形及退行性变等。其中以退变学说和撞击学说最为人所知。

(一)退变学说。

Lindblom 和Palmer通过对肩袖显微血管造影的研究，发现离冈上肌止点约1 cm处有一明显的乏血管区。Codman和Moseley称此区为“危险区”(critical zone)，此区是由来自肌腹的肩胛上、下动脉的分支和来自大结节的旋肱前动脉的分支交界的部位。在冈上肌肌腱发生退变前，乏血管区有明显缺血表现。这个血供缺乏区造成了肌腱局部的缺血，是导致肩袖退变和撕裂的内在因素。

多数撕裂是随着年龄增长产生的肩袖磨损的结果。退变性撕裂最常见于优势侧肩关节。当一侧肩袖撕裂时，另一侧肩袖损伤的可能性会增大。影响退变或慢性肩袖撕裂的因素有：

1. 反复撞击：如网球、划船、举重等运动可以导致过度应用性损伤，其它一些工作如擦窗、拖地等工作也会导致肩袖和肩峰反复撞击，最终导致肩袖撕裂。

2、血供减少：肩袖在接近肱骨止点10-20mm处存在无血管区，年龄增大时，肩袖血供进一步减少，加速了肩袖的退变和撕裂。

3、骨赘：年龄增大时，在肩峰的下表面常形成骨赘(骨刺)，当上抬肩关节时，骨刺可以磨损肩袖，反复的磨损导致了肩袖撕裂。

4. 局部解剖结构异常：肱骨大结节过大、肩峰下滑囊增厚纤维化、喙肩韧带肥大、钩状肩峰等将增加肩袖磨损。

研究显示：具有以下危险因素的患者更容易引起肩袖撕裂：

1、 年龄：40岁以上的患者容易产生撕裂;

2、 运动方式：长期进行反复举重物或过顶运动，如网球、油漆工、木匠等。

(二)撞击学说

撞击学说是由Neer于1972年提出的。由于肩袖肌腱肥大，肩峰下和肩锁关节退变或骨赘形成，低位肩峰和肩峰前下方钩状畸形等原因，使得位于喙肩弓和肱骨头大结节之间的肩袖肌腱当肩关节外展上举时很容易受到喙肩弓的碰撞而发生充血、水肿、变性甚至断裂。Neer把这种现象称为撞击综合征 (impingement syndrome)。Kim对于376名肩袖损伤的患者进行检查发现有74%存在肩峰撞击现象，进一步证实了Neer 的撞击学说。Bigliani和Morrison经对71例尸体140个肩关节进行解剖学研究后将肩峰分为扁平形、曲线形、钩形三种类型，这些标本中完全型肩袖损伤的肩峰形态73%是钩型，由此认为肩峰的形态与肩关节撞击征密切相关。经200例肩关节X线检查也支持这一尸检结果。

现在认为肩袖撕裂其实是内在和外在因素共同作用的结果，内在因素包括肩袖肌腱的乏血管区和冈上肌的特殊位置和功能，外在因素则包括肩关节反复使用，肩峰下撞击和不同程度的肩关节外伤。

4.肩袖损伤分级及巨大肩袖撕裂

肩袖损伤

肩袖损伤分型

5.使用LARS人工韧带治疗巨大肩袖撕裂

伴随着关节镜技术和各种镜下操作器械及缝合锚钉的迅速发展，单排、双排、桥式固定的技术已经普遍应用于中小型肩修撕裂的补，许多报道显示巨大肩修撕裂已经可以在关节镜下进行修复。由于现在对肩关节及肩袖生物力学的机制研究越来越清晰，许多学者已经在对巨大肩修撕裂的治疗修复中总结出了各种缝合技术，下面以宁波李惠利医院丁少华教授使用LARS人工韧带制作“三明治补片”为例简单介绍。

病例

使用LARS制作补片

接入补片

上关节囊重建完成

术后MRI和X光片：重建之上关节囊位置和大小均合适

二次整理者：阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；

致谢：感谢 此木为柴 LARS人工韧带 的分享！