从肝论治干燥综合征

       干燥综合征（Sjogren’s Syndrome，SS）一病近年日益受到关注，且随着人们健康意识的加强及诊断水平的提高，本病已上升为仅次于类风湿关节炎的第二大风湿病。其表现与“干燥”密切相关，严重影响患者生活质量，是一种自身免疫功能紊乱导致外分泌腺破坏为主，兼有内脏损害的系统性疾病。中医辨治多从“津亏阴虚”、“燥毒血瘀”入手，脏腑着重于肾阴不足、肺阴亏虚、脾胃阴伤等，少有从肝论治者。而经过笔者近十年对本病的临床诊治体会到，本病无论早晚，都可从肝论治之，且往往效验颇多，起效较一般养阴法更捷，值得进一步研究。

一、从肝论治SS的中医理论基础

（1） 从功能来看：肝主疏泄，指肝具有疏泄气机，调畅情志，保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用。同时肝通过主疏泄功能而助五脏气化。肝又能藏血，《医学入门》称肝为血海，盖肝藏血，疏血脉，宣气机，冲脉为十二经之海，隶属于肝，为十二经气血汇聚之处，有调节十二经气血的作用。肝藏之血，来源于先后天之精，如《素问·平人气象论》称“藏真散于肝”，提示肝藏先天之精气；而《素问·经脉别论》称“食气入胃，散精于肝”，说明后天饮食水谷精微亦藏于肝。肝藏血的另一个含义是收摄血液，即肝有使血液收敛于血脉之中，不致溢出脉外的作用，也就是防止出血的功能。肝藏血功能失职，则易导致各种出血，如肌衄、齿衄、崩漏等。其他如卫气的升发，水津的运行出入，胆汁的分泌贮运，阴精的生化藏泄，筋膜的和柔活利，都与肝紧密相关。而主要是通过疏调气机，调节血量来影响周身的气血津液代谢，其实质主要在于肝主筋膜，而人体一切气血津液的代谢通道，包括五脏六腑的构成均是无数筋膜组织所组成，故调肝即调周身之筋膜，进而影响全身各系统的功能。

（2）从解剖位置及经络分布来看：肝在体内位置上与其他脏腑相连，肝上为肺、心，旁为脾胃，下为胆肠；足厥阴肝经“循阴股……过阴器、少腹、挟胃、属肝、络胆，上贯膈，布胁肋，循喉之后，上入颃颡（鼻咽部）；连目系……环唇内……其支者复从肝，别贯膈，上注肺”。冲任之脉本乎血而隶属于肝。肝为营之源，泪为肝之液。因此，肝通过调节气血的方式可调节或部分替代其他脏腑的功能。如《血证论》说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。”《素问·宝命全形论》说：“土得木而达”。提示肝之疏泄可影响脾胃之运化。《内经》云：“肝气衰，筋不能动，天癸绝”，说明肝气不足可影响肾精之功能。在《内经》中，肝与肾某些功能难以截然分开。肝藏血，肾藏精，精血互化，故有补肾即所以补肝之说，肝虚多通过滋肾水以涵养肝木。此外如肝能协助肺主治节朝百脉等都说明肝与其他脏腑组织关系密切。清·周学海《读医随笔》说：“肝者，贯阴阳，统气血……握升降之枢也。……凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之……”可见肝为气化之本，而只有气血调畅人才不致于生病，而调畅气血的要务莫属于肝，在五脏之中唯独肝既疏泄无形之气，又贮藏有形之血，其疏泄气血的功能可影响各脏腑之功能，所以《素问·五脏生成篇》说：“故人卧血归于肝。……肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。可见肢体百骸的活动均需血液作为基础，且有赖肝脏的调节。

（3）从五行生克制化来看：肝属木，木生火，肝旺则既克其所胜，形成木克土，肝乘脾之象；又旺其所生，形成木生火，心肝火旺，或肝火与命门相火偏旺之象。肝血不足或肝气衰，则不能生火，致心血不足，心胆气怯，时有悲怨；同时肝受制于金，木旺反侮金或金虚肺病不能制木，也必形成木火刑金之证。反之金旺乘木或脾胃火旺而侮肝之证也可发生。

（4）从表里关系来看：肝与胆相表里，临床既可见肝实之证造成肝胆火旺或肝胆湿热，又可见肝虚之证引起肝胆气怯、肝郁胆失疏泄而致痰扰之证。

（5）从女子与肝的关系来看：女子以肝为先天，女子的经、孕、胎、产、乳无不与肝经调畅密切相关，肝与冲任两脉有密切的内在联系，肝之疏泄可直接影响经血之运行，而SS一病女子发病达男子的6～8倍，临床除干燥见证外，还常见月经失调、不孕流产、乳癖带下等也提示肝经失调为其重要原因。

       总之，肝体阴用阳，体阴是指肝脏为精、血、津等物质基础，用阳是指肝气具有疏泄、条达、宣散之功能。这种功能并不局限于气机调畅还涉及到精神活动、物质代谢、神经内分泌活动，血液运行、妇女月事、男子排精等一系列活动。经云：“五脏者藏精气而不泻也”。但肝虽有藏精血作用，但还具有疏泄之功，并不完全“藏而不泻”，它既贮藏有形之血，又疏泄无形之气。在五脏之中肝与脾肾关系最为密切，因肾水可滋养肝木，肝木可疏泄脾土 。但与心、肺、胆等脏腑也有密切关系。

二、SS的发病特点与症候表现与中医“肝”的功能密切相关

       SS是一种顽固难愈、以明显的口干少唾、眼干少泪、鼻咽干、阴道干涩等皮肤粘膜干燥、龋齿、腮腺肿胀、关节疼痛等为主要临床表现的慢性炎症性自身免疫病，严重者可损害内脏出现间质性肺炎、肾小管酸中毒、慢性胰腺炎、免疫性肝炎、血细胞减少等。其体内往往存在着大量的自身抗体，并因淋巴细胞高度活化而有并发淋巴瘤、各种腺癌等危险，属于一种以侵犯腺体为主的自身免疫性疾病。其发病男女之比为1∶9，且好发于40～60岁，但14岁以下的青少年也可发病。其主要临床症候特点及与中医“肝”的关系如下：

（1）口干：许多轻症病人可无明显口干，但随着病情进展，可出现轻度口干，但也常被忽视，当病情进一步发展时可出现明显口干，唾液分泌减少，吃饭时唾液分泌少而不能进干食，舌红无苔或多裂纹，吞咽困难，由于缺乏唾液的滋润清洗，还常可伴有牙龈炎、多发龋齿、口角干裂、口臭等。临床对此症候往往多从脾胃湿热伤阴或肺津不足立论，但迭用清热养阴之法却收效欠佳，殊不知津液代谢也需气血调畅，气行则水行，精血足则津液生，而肝为气血调达不可或缺之脏，肝气得畅，肝肾精血充足则津液自生，且调动体内已生之津液畅达于口唇，可迅速缓解口干症状。

（2）眼干：多表现为眼干、眼痒涩痛、欲哭无泪、羞光畏明、目糊昏蒙，由于缺乏泪液冲洗还往往易发急慢性结膜炎、角膜炎或溃疡，有的甚至可以引起失明。而肝开窍于目，泪为肝之液，肝脉循经上注于目系。《素问·五脏生成》说：“肝受血而能视。”《灵枢·脉度》又说：“肝气通于目，肝和则能辨五色矣。”故临床在眼干时予以滋阴养血柔肝，眼炎时予以清肝平肝散结之法往往获效迅速。

（3）呼吸道：多表现为鼻腔干燥，鼻中分泌物少，易结干痂或血痂；咽喉干燥，咽痛音哑时作，不能多言；如有咳嗽多见干咳、呛咳，痰少或痰液粘稠难咯，可因呼吸道粘膜分泌不足而经常发生急慢性支气管炎、间质性肺炎、肺大泡、胸膜炎等。临床上根据肝脉循鼻咽部上行，肝与肺有金木相制，