对脊柱转移癌（瘤）如何进行合理的治疗？

作为外科医生，当我们面对脊柱转移癌患者时，可能会更习惯地通过自己熟悉的方法和技术对疾病进行治疗。此外，国内由于多学科联合治疗模式( multidisciplinary care) 尚不成熟， 使得各专业医生缺乏沟通机制，无法充分发挥各自的优势，也很难为患者制定最合理、 最佳的治疗方案，这一矛盾对于脊柱转移癌的治疗尤其突出。作为脊柱外科医生，能够理性、客观看待外科技术在脊柱转移癌治疗中的位置和发挥的作用是十分重要的，特别是在放射治疗( 放疗) 专业飞速发展的情况下，我们应当了解其他专业治疗方法能够在什么情况下达到怎样的治疗效果，只有这样我们才能客观地掌握手术指征和治疗效果，从而为患者提供合理的手术治疗。基于以上原因，我们对目前脊柱转移癌的相关治疗进展进行简要讨论，以期抛砖引玉，让我们对这一问题进行思考。复旦大学附属肿瘤医院神经外科李德亨

      恶性肿瘤患者发生脊柱转移的概率为30%～40%，在前列腺癌、乳腺癌患者中脊柱转移癌发生率更是高达50%以上。脊柱转移癌会影响脊柱强度，引起脊柱不稳，随着病情发展会引起神经根或脊髓受压。大约 5% ～ 14% 的恶性肿瘤患者会出现硬膜压迫症状，文献报道大约有 30% 的前列腺癌、 结肠癌患着和 50%的肾癌患者会出现脊髓受压，这使得脊柱转移癌的治疗在恶性肿瘤治疗中占有十分重要的位置。最常见转移到脊柱的恶性肿瘤包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌和胃肠道恶性肿瘤，还有一部分脊柱转移癌无法找到原发灶。脊柱转移癌的治疗目的是缓解疼痛，改善神经症状，维持脊柱稳定性，提高患者生活质量。通过有效的治疗，能够使脊柱转移癌患者在有限的生存期内维持行走功能，这也是脊柱转移癌的治疗目标，这依赖于脊柱转移灶的局部控制。近年来，随着放疗技术的进步，脊柱转移癌的治疗理念发生了根本性的变化。

1 外科治疗的演进
脊柱转移癌患者在数十年前被认为是终末期患者，治疗目标仅是缓解症状，治疗策略相对姑息。随着化学治疗( 化疗) ) 的进步和综合治疗的应用，肿瘤患者的生存期逐渐延长，这也逐渐改变了内科医生对于脊柱转移癌的消极认识。同时，随着外科技术的进步，脊柱内固定材料的不断发展完善，外科治疗在脊柱转移癌的治疗方面发挥着越来越重要的作用。外科治疗的目标为恢复或保护神经功能，稳定脊柱机械结构，缓解肿瘤引起的疼痛，纠正脊柱畸形。但随着手术切除范围增大，手术创伤增加，如何平衡手术带来的创伤和维持局部控制成为研究热点。此外，决定行外科治疗需要考虑多方面的因素， 包括患者年龄、 症状、 肿瘤类型、 患者一般状态等。在此情况下，预测手术治疗效果的多种评分方法或量表评估应运而生，如 Tomita 评分和 Tokuhashi 评分，两者在筛选适合外科干预的病例方面效果相似，但 Tokushi 评分对于生存预测更为准确。最近国际上脊柱肿瘤研究组( Spine Oncology Study Group) 公布了一种评估脊柱稳定性的评分系统( spinal instability neoplastic score， SINS) ，用于评估脊柱不稳定的程度，判断手术时机。一般对于脊柱不稳定、 溶骨性骨破坏且进行性加重的病例，应考虑进行手术干预，改善脊柱稳定性。虽然椎板减压可以提高症状缓解程度，但什么情况下需要考虑手术、手术与放疗哪种方法更优等问题一直没有得到很好的解决。直到 2005 年，Patchell等发表的随机对照研究明确了外科治疗的意义，该研究明确了椎板切除、 椎管减压结合放疗较单纯放疗组可以实现患者的生存受益，缓解疼痛，减少止痛药物的使用。由于两组差异有统计学意义，实验被提前终止。经皮椎体成形术是治疗椎体转移瘤的微创方法，对于疼痛伴有椎体高度丢失、成角畸形的患者较为适用，特别是对于高龄及手术风险高的患者，可以考虑进行椎体成形结合放疗治疗。Gerszten 等采用椎体成形结合射波刀( cyber knife)治疗脊柱转移癌，疼痛缓解率为92%。

      随着放疗对肿瘤局部控制作用的不断增强，目前一些国外中心开始对合并严重脊髓受压的脊柱转移癌进行手术减压，术后联合立体定向放疗。这一方法依靠目前放疗技术实现转移灶的肿瘤局部控制，为了达到肿瘤的“致死” 剂量，并且保护脊髓，需要通过手术方法在硬膜( 或脊髓) 与肿瘤组织之间建立2 ～ 3 mm的间隙，以满足放疗梯度区，这一手术方式被称为“分离手术”。分离手术的入路与脊柱经椎弓根后外侧的入路相似，具体操作包括硬膜外减压，后路固定，但并不进行肿瘤的整块或分块切除。一般在受压节段进行椎板切除，椎管减压，并在邻近的上、下至少2个节段进行侧块钉或椎弓根钉后路固定， 通常不建议进行椎体全切，但如果椎体切除超过 50% ，需要进行适当重建 。分离手术的主要指征是对于放疗不敏感的脊柱转移瘤引起的重度硬膜外受压( epidural spinal cord compression，ESCC)病例，通过分离手术实现硬膜压迫解除，术后进行离体定向放疗，从而达到稳定的局部肿瘤控制。回顾放疗、 手术在脊柱转移癌治疗中所占比例可以发现，早在 20 世纪 80 年代，由于脊柱内固定材料尚不成熟，并且转移癌被认为是终末期，所以手术只占很少一部分比例。这之后，随着脊柱外科内固定材料的迅猛发展和手术技术的逐渐完善，手术发挥着越来越重要的作用，手术所占比例逐年增加。这一现象持续到 2000 年左右，随着 立 体 定 向 ( 位) 放 射 手 术 ( stereotatic radiosurgery，SＲS) 的出现，传统意义上放疗不敏感肿瘤通过该技术也可以得到满意的局部控制， 放疗再一次成为目前主要的治疗手段。

2 脊柱转移癌的放疗

 近年来，随着放射外科和射波刀等放疗技术的发展，放疗在脊柱转移癌的治疗中发挥着越来越重要的作用。可以应用于脊柱转移癌的放疗技术包括: 传统的二维放疗，共聚焦放疗，三维适形、调强放疗，质子放疗和立体定向放疗。放疗对于脊柱转移癌疼痛治疗效果明确，70% ～ 90% 的患者疼痛症状会有所减轻， 约40% 的患者疼痛症状完全消失。Kaloostian 等对立体定向放疗进行了Meta分析，共1028 例患者，立体定向放疗的疼痛缓解率为83%肿瘤局部控制率为92%。SＲS 的出现，使得原本对放疗不敏感的肿瘤通过SＲS 的治疗后依旧可以得到很好的局部控制，这一革命性技术的出现使得脊柱转移癌的评估及治疗决策体系发生了根本性的变化。“放疗不敏感肿瘤” 是指肿瘤组织相对于传统放疗治疗的不敏感，而影像引导的高分次剂量放疗( SＲS 的一种) 突破了传统概念中放疗不敏感肿瘤无法接受放射治疗的理念。SＲS 可以在靶区和正常组织间形成剂量陡降区，从而实现最大剂量照射靶区，而对正常组织照射剂量降到最低，这一点也是SＲS 较传统放疗在技术上最大的区别，这一特点对于脊柱转移癌的治疗有着十分重要的意义。Gerszten等对500例脊柱转移癌病例实施SＲS，对于初次接受 SＲS 治疗的患者， 肿瘤局部控制率为 90% 。Ｒyu等通过一项前瞻性研究，对放疗不敏感肿瘤导致的 ESCC 脊柱转移癌病例实施SＲS，他们观察到放疗后2个月时硬膜外肿瘤体积平均缩小65%，神经功能改善率为81%，对于既往接受传统放疗失败的病例，再次接受SＲS 的患者可以获得 80% ( 1 年) 的局部控制率。   

由于 SＲS 的出现，对于放疗敏感肿瘤实施传统放疗，对于放疗不敏感肿瘤实施 SＲS，均可以得到满意的肿瘤局部控制，这在很大程度上降低了手术切除病变椎体( 主要指放疗不敏感肿瘤的脊柱转移瘤) 的必要性。SＲS 需要肿瘤组织和硬膜之间有几毫米的距离，从而可以实现对肿瘤组织实施根治性的放疗，而避免对脊髓组织产生影响。由于上述原因，随着将 SＲS 引入脊柱转移癌的治疗，外科手术的目的从原来最大限度地切除肿瘤累及的病变椎体转变成将硬膜和病变椎体分离开，从而可以安全地实施 SＲS。

3 手术和放疗结合的NOMS系统

NOMS 评估及治疗方案决策流程由美国 Memorial-Sloan Kettering 癌症中心的 Bilsky 及其同事提出，该评估体系包括 4 方面的内容: 神经功能( neurologic) 、肿瘤学特征( oncologic) 、稳定性( mechanical instability) 和全身转移( systemic disease) ，4 个方面的首字母缩写即是该系统的名称。实施该系统的目的是通过对具体病例进行评估后指导治疗方案的选择，该评估系统整合了最新的放疗、 外科技术，为给患者制订合理的治疗方案提供参考，神经功能的评估主要是依据硬膜的受压程度。目前一致的观点认为对放疗敏感的肿瘤包括淋巴瘤、 骨髓瘤和精原细胞瘤，放疗相对敏感的肿瘤包括乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌和神经内分泌肿瘤，放疗不敏感肿瘤包括肾癌、甲状腺癌、肝癌、结肠癌、非小细胞肺癌、肉瘤和黑色素瘤。对于放疗不敏感肿瘤进行 SＲS 治疗可以得到较可靠的肿瘤局部控制。通过NOMS流程可以发现，在可以实现 SＲS 的情况下，外科干预仅限于椎体稳定性的改善，对于放疗不敏感肿瘤引起的脊髓严重受压，先通过分离手术使硬膜和病变分离，以便实施之后的 SＲS。不难发现，在现有治疗策略中，通过外科手术对于病变椎体切除的意义十分有限。Moulding 等在2010年报道了21例接受后路减压联合单次大剂量 SＲS 的脊柱转移癌病例，放疗剂量为 18 ～ 24 Gy，肿瘤局部控制率 81% ，当时还没有明确地提出分离手术的概念。之后 Laufer 等在 2013 年提出了分离手术的概念，并发表了分离手术联合 SＲS 治疗脊柱转移癌的研究。研究回顾了2002 年至2011年共186 例患者，全部患者均接受了减压分离手术联合术后高分次剂量放疗或单次大剂量放疗，全部病例 1年的局部控制率为83.6% 。其他类似数据也进一步证实，无论肿瘤类型，单次大剂量 SＲS 或高分次剂量SＲS 均可以达到满意的局部肿瘤控制。虽然目前全球每年脊柱转移癌的新发病例数量巨大，但目前对于脊柱转移癌治疗缺乏循证医学Ⅰ类证据的研究，患者治疗效果和预后取决于原发肿瘤的病理类型。放疗高度敏感的肿瘤如骨髓瘤、小细胞肺癌、淋巴瘤可以通过传统分次放疗或射波刀治疗，即使这类肿瘤侵犯椎管导致硬膜或脊髓受压，但如无脊柱不稳情况仍可考虑先行放疗治疗; 如肿瘤尚未侵犯椎管，仅有椎体高度丢失，可考虑给予经皮椎体成形术联合放疗治疗。对于乳腺癌或前列腺癌可以在放疗基础上根据受体情况进行内分泌治疗，对于这两类脊柱转移癌在有神经症状的情况下( 单节段或多节段脊髓受压) 可以给予手术结合术后放疗进行治疗。对于放疗不敏感肿瘤，如非小细胞肺癌、骨髓瘤、肾癌或甲状腺癌，在手术治疗基础上可以在术后进行 2 ～ 4 周的放疗。

综上所述，对于没有神经症状的脊柱转移癌，应首选传统放疗或离体定向放疗、化疗或其他保守治疗方式。对于放疗不敏感脊柱转移癌导致的椎体不稳并伴有脊髓受压的患者，应进行手术治疗。对于放疗敏感脊柱转移癌伴有脊髓受压并且神经症状进行性加重的患者，应当尽早进行放疗。对于脊柱高度不稳的患者应考虑进行开放手术;对于椎管内没有侵犯、椎体高度丢失的患者应考虑进行椎体成形联合放疗。