颈动脉疾病药物治疗与血运重建的发展与现状

颈动脉疾病药物治疗与血运重建的发展与现状

当脂肪沉积(称为斑块)阻塞向大脑和头部输送血液的血管(颈动脉)时，就会发生颈动脉疾病。这种堵塞会增加中风的风险。中风是当大脑失去全部或大部分血液供应时发生的一种医疗紧急情况。在中风期间，大脑得不到氧气，脑细胞在几分钟内开始死亡。在米国，中风是导致死亡和残疾的主要原因。

颈动脉疾病通常发展缓慢。这种情况的第一个迹象可能是中风或短暂性脑缺血发作(TIA)。短暂性脑缺血是指大脑暂时缺乏血液流动。颈动脉疾病的治疗通常包括生活方式的改变，药物，有时还包括各种血运重建术。

药物治疗

在本世纪一项针对重度颈动脉狭窄患者的随机临床试验(RCT)中，未对不进行血管重建的药物治疗的安全性和有效性进行测试。

在SPACE - 2(支架支持的经皮颈动脉血管成形术与动脉内膜切除术- 2)试验中，医疗组只有113例患者。

最新的综合指南建议低剂量阿司匹林、高血压患者的降压治疗、他汀类药物、依折麦布和PCSK - 9(原蛋白转化酶枯草菌素/可新9型)抑制剂的降脂治疗，以及糖尿病的最佳血糖控制。行为咨询以帮助患者实现健康的生活方式也被推荐。

在CREST - 2(颈动脉血管重建术和无症状颈动脉狭窄的药物处理试验)中，强化药物治疗(IMT)是一个实验分支，因为颈动脉内膜切除术(CEA)和颈动脉支架治疗(CAS)在上述颈动脉RCT中进行了比较。

CREST‐2 IMT方案包括指南药物建议、行为咨询和PCSK‐9抑制剂的选择。收缩压的目标是<130 mm Hg，脂质控制的目标是低密度脂蛋白<70 mg/dL。

目前，CREST‐2的药物治疗组有1000名>患者。因此，对高级别无症状颈动脉狭窄患者进行IMT的安全性和有效性测试是可行的。

颈动脉内膜切除术(CEA)与颈动脉支架治疗(CAS)

早在20世纪50年代早期，CEA就开始用于预防重度颈动脉狭窄患者的脑卒中。第一次随机对照试验报告于1970年，结果并不确定。

20世纪90年代，米国和国际上更大规模的随机对照试验接踵而至。与单纯药物治疗相比，这些试验为CEA预防中风提供了明确的支持。

对于无症状患者，20世纪90年代的随机对照试验一致认为CEA可以预防同侧卒中。无症状的随机对照试验均未显示颈动脉狭窄程度与风险或获益之间的关系。

这些针对有症状和无症状患者的试验结果构成了今天治疗指南和药物实践的基础。适当合适的当代随机对照试验尚未报道。

早在20世纪90年代，CAS就开始比CEA具有更小的侵袭性。回顾性和注册研究报告了CAS与CEA相当的安全性。

2004年，SAPPHIRE(动脉内膜切除术高危患者有保护的支架和血管成形术)RCT报告称，在30天内，对于认为CEA风险增加的患者进行CAS治疗，其效果并不差于CEA。

2005年，米国医疗保险和医疗补助服务中心批准了对狭窄程度≥70%的有症状高危患者和狭窄程度≥80%的无症状患者进行CAS的报销。米国医疗保险和医疗补助服务中心没有批准对传统风险患者的补偿。

在2000年代，4项大型RCT比较了在狭窄程度≥70%的传统高危症状患者中CEA与CAS。所有这些试验都使用了第一代CAS技术，3个以卒中作为主要结果的试验显示CEA具有优势。这些试验中的干预人员经验有限。

第四项RCT，颈动脉血管重建术 动脉内膜切除术 vs. 支架植入术(CREST)，随机化有症状和无症状的患者，并纳入严格的资格认证。围手术期心肌梗死是主要研究终点的一部分。在有症状和无症状的患者中，主要结果在10年的随访中没有差异。然而，在CAS组中发生更多的围手术期卒中(4.1%对2.3%)，但发生更少的围手术期心肌梗死(1.1%对2.3%)。

对4个常规高危症状患者试验的个体患者数据进行预先规划的汇总分析是有价值的。CAS和CEA均表现出较强的临床持久性。

围手术期后，CAS和CEA的年卒中风险分别为0.64%和0.60%。联合分析也证实了高龄对CAS预后的负面影响，此前SPACE和CREST曾报道过。

与年龄<60岁的CAS患者相比，65 - 69岁进行CAS的患者围手术期卒中和死亡的风险比(HR)为2.16 (95% CI, 1.13-4.13)， >70岁的患者风险趋于平稳(HR≈4)

无症状患者行CAS和CEA

在2个大型RCT中比较了CAS和CEA。在CREST中，1181名无症状患者在10年内没有显著差异。

ACT - 1(无症状颈动脉试验1)随机选取1453例患者，发现CAS在5年内不低于CEA。ACST - 2（无症状颈动脉试验2）随机化3625例患者接受CAS或CEA治疗，结果未发现显著差异。

总之，这些试验表明CAS和CEA取得了令人印象深刻的、几乎相同的安全性。不能推断疗效，因为没有包括单纯药物治疗组。

由于治疗动脉粥样硬化和无症状颈动脉疾病的药物方法的改进，启动了3项比较药物治疗与血管重建术的随机对照试验：ECST - 2、SPACE - 2和CREST - 2. SPACE - 2报告了主要和次要结果：203例患者随机分到CEA组，197例患者随机分到CAS组，113例患者随机分到单纯药物治疗组。

术后5年内，CAS的围手术期卒中和死亡加同侧卒中发生率为4.4%，CEA为2.5%，药物治疗为3.1%。CAS和CEA均未显示出优于药物治疗。研究人员建议在解释时要谨慎，因为登记人数远低于预先计划的样本量。

CREST‐2的治疗结果将于2026年推出。CREST‐2是2个随机对照试验，随机选取狭窄程度≥70%的患者。一项试验比较了CEA + IMT vs. 单独IMT。另一个试验比较了CAS加IMT vs. 单独IMT。

每个试验的1240例患者的预定队列将被跟踪到4年。CREST - 2包括一个集中指导、协议驱动的医疗方案。认知轨迹将在两个试验中进行比较。一项辅助研究，CREST‐H(无症状颈动脉狭窄试验-血流动力学)将分析同侧半脑灌注不足患者的认知功能，这是一个更可能从血运重建中获得认知益处的亚组。

经颈动脉血运重建

经颈动脉血运重建术(TCAR)是另一种血运重建术选择。动脉通路直接经颈总动脉，消除了通过主动脉弓操作导管的风险。

支架置入是在逆行血流的条件下进行的，这可能会减少栓塞碎片的顺行传播。大量TCAR前后进行神经系统检查的患者报告的即时和后期结果与CAS的患者报告的结果相当。

在血管质量初始登记中，8104例有症状和无症状患者的30天卒中和死亡率为1.6%。TCAR的接受速度很快，很大程度上是以牺牲CEA为代价的。

TIPS: 经颈动脉血运重建(TCAR)

经颈动脉血运重建（Transcarotid artery revascularization, TCAR），是一种新的颈动脉介入治疗方法，将颈动脉切开术与血流逆转相结合（导管技术+血流重建技术），以最大程度地减少栓塞（中风）的可能性，进行颈动脉狭窄病变的治疗。

该术式由米国血管外科专家Enrique Criado教授（MidMichigan Health）和David Chang教授（O'Connor Hospital）共同发明并推广。术中医生从病人的颈部做小切口介入，之后用途中神经保护系统产品接通动脉的血液流动，这实际上是逆转血液从大脑经颈动脉流出，用导管将血液引出身体。接着通过可以收集松散脱落斑块的筛网过滤血液。最后，血液通过病人腿根部的股静脉重新返回病人的身体。

由于在术中，颈动脉内血流方向是反向的，也就是由大脑经颈动脉和导管引出身体，经过滤后再由腿部的静脉返回身体，因此术中不会发生颈部动脉斑块破裂脱落的微小栓子随正常情况下的正向血流流入大脑内导致中风的情况。

直到支架放置完毕，然后将恢复颈动脉内正向血流，向大脑供血。

现状与面临的问题

2023年10月，米国医疗保险和医疗补助服务中心发布了一项新的米国全国覆盖决定。有症状的颈动脉狭窄≥50%的患者和无症状的颈动脉狭窄≥70%的患者将获得CAS报销。TCAR也将得到报销。

最近的一份指南为颈动脉疾病高危患者和已确诊颈动脉疾病患者提供了预防和治疗的建议。与一些米国专家的建议是类似的。

对于有症状的患者，对于狭窄程度≥50%的患者和纳入症状性RCT的患者的临床特征进行血运重建是合适的。治疗应及时，但不是紧急的。

对于无症状患者，证据支持在狭窄程度≥70%的患者中进行血运重建，除了药物治疗。

对于不喜欢CEA和介入手术的患者，单纯药物治疗可能更受青睐，这主要是因为不进行血运重建的卒中风险低。

尽管在>75岁的患者中，CEA比CAS具有一致的优势，但RCT证据并不支持CEA优于CAS。

米国监管机构认为TCAR等同于CAS，但缺乏随机对照试验的证据，也没有启动随机对照试验。

综上所述，有米国专家建议仅在考虑了个别患者的特征后才应用这些一般性建议，如综合指南中所述根据CREST - 2和CREST - H的结果，将为无症状患者的管理提供更多指导。

管理方面仍然存在问题。近50年来，颈动脉狭窄的症状状态和程度指导了患者的选择。还需要其他风险指标来完善对治疗方案的危害和益处的估计。

通过计算机断层扫描、磁共振成像、光学相干断层扫描和超声成像对颈动脉斑块、脑灌注和先前的脑损伤进行了研究。此类研究的最大成果可能是用于无症状颈动脉疾病患者和潜在意义不明的栓塞性卒中患者。

支架输送系统、支架设计(包括微网支架)和逆行血流设计的改进将继续进行。毫无疑问，像这样的总结的下一次迭代将包括人工智能的使用。