针刺、中药外敷结合膝关节功能支具保守治疗急性3度膝关节内...

针刺、中药外敷结合膝关节功能支具保守治疗急性3度膝关节内侧副韧带损伤临床观察

江涛，徐逸生，苏海涛

    内侧副韧带(MCL)损伤是运动创伤临床中较常见的疾病。目前国内外学者普遍认为，1～2度MCL低度损伤以保守治疗为主，急性3度损伤治疗方案尚存争议。笔者自2009年6月～2010年3月，采用针刺、中药外敷结合膝关节功能支具综合保守治疗急性3度MCL损伤患者，疗效满意，结果报道如下。广东省中医院骨科徐逸生
1临床资料
1.1诊断标准参照急性创伤性韧带损伤诊断标准诊断为急性3度膝关节MCL损伤。所有患者行MRI检查确认MCL损伤，同时排除半月板损伤、前后交叉韧带损伤、软骨损伤、关节内骨折等合并其他结构损伤的患者。

1.2一般资料42例患者中男24例，女18例；年龄18～55岁，平均24.3岁；就诊时间均在1周内；有明确膝关节外伤史；膝关节内侧疼痛、压痛、外翻应力试验(+)。将患者随机分为治疗组22例，对照组20例。2组一般资料比较，差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。

2治疗方法
2.1治疗组予针刺、中药外敷结合膝关节功能支具综合保守治疗。治疗方案：受伤后即行铰链式膝关节支具固定患侧膝关节于伸直位制动；同时给予中药2号膏(广东省中医院制剂)局部外敷痛点，每天6小时；另加平衡针刺膝痛穴(具体定位：肘关节背侧面的正中点。手心向下，肩关节与腕关节连线的中点，将臂伸直的最高点)治疗。以一步到位针刺手法，用3寸毫针，交叉选取膝痛穴，直刺2寸，令患者局部有酸麻胀感或向腕关节背侧放射，每天1次。在支具保护下第2天即开始进行功能锻炼：踝泵、股四头肌等长舒缩、腘绳肌等长舒缩、直腿抬高等肌力练习；3周后将膝关节活动度调至0～30°，并开始膝关节屈伸活动度训练，4～8周每周增加活动度30°，并继续肌肉力量训练。
2.2对照组予手术治疗。明确诊断后，标记患者膝关节内侧痛点，当天或第2天局麻下行患侧膝关节内侧痛点小切口韧带修补术。一般以标记痛点为中心，局部浸润麻醉3cm×3cm范围，纵行切开2～3cm，深达筋膜，一般即可发现MCL浅层小裂口。直视下将撕脱的MCL以7号慕丝线缝合断端，以4号慕丝线逐层缝合筋膜与皮下组织，留置引流条，美容纽扣线缝合表皮。术后14天拆除皮肤缝线。术后以支具固定患侧膝关节于伸直位制动，在支具保护下第2天即开始进行功能锻炼：踝泵、股四头肌等长舒缩、腘绳肌等长舒缩、直腿抬高等肌力练习；3周后将膝关节活动度调至0～30°，并开始膝关节屈伸活动度训练，4～8周每周增加活动度30°，并继续肌肉力量训练。2组均治疗12周后观察疗效。
3观察指标与统计学方法
3.1观察指标患者治疗前与治疗12周后膝关节应力位下双膝关节内侧关节间隙差值、膝关节活动度、膝关节功能Lys holm评分[3]；每2周动态记录患膝疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分。
3.2统计学方法计量资料2组间比较采用t检验，组内治疗前后自身比较采用配对t检验。
4治疗结果
4.1  2组治疗前后关节间隙差值、膝关节功能Lysholm评分、膝关节活动度比较，差异均有非常显著性意义(P＜0.01)。2组治疗后比较，差异无显著性意义(P>0.05)。

4.2  2组治疗12周后VAS评分与治疗前比较，差异均有非常显著性意义(P＜0.01)。2组治疗12周后VAS评分比较，差异无显著性意义(P>0.05)，但治疗组较对照组起效快。

5讨论
    韧带损伤属中医学筋伤范畴，中医药对跌打损伤等软组织伤病的治疗积累了丰富的经验并有着鲜明的特色，逐渐形成了以活血化瘀、舒筋通络为主要治疗原则的各种方法，如中药外敷、针灸、推拿等。临床观察到中医药治疗软组织损伤有明显的消肿止痛、促进软组织损伤修复的效果。目前对于2度以下急性膝关节MCL损伤国内外较为一致的意见是保守治疗。而对于3度以上MCL损伤，保守治疗与手术治疗哪种更优，国内外专家有着不同的意见。国内主张1、2度行保守治疗，3度行手术治疗，3度损伤治疗关键是早期准确判断损伤程度并及时修补，术后配合早期功能锻炼。

    中医药治疗包括中药外敷、针灸、推拿等方法，其作用机制是舒筋活络、活血化瘀，从而改善微循环，促进软组织损伤的修复，减轻患者疼痛，改善患者关节功能。本院20年来应用消肿止痛膏(2号膏)治疗软组织伤病10万余例，活血化瘀、消肿止痛效果显著。针灸治疗软组织伤病也有着良好的疗效。特别对于急性软组织伤病，镇痛治疗有着独特优势。本院应用平衡针针刺膝痛穴治疗百余例大学生膝关节运动扭挫伤疼痛，取得良好消肿止痛疗效。

    手术治疗。手术方法有许多种，一些学者主张将断端重叠缝合修补并行减张缝合加强。单纯韧带于起、止点骨面撕脱可在附着处凿一适当小骨块，将韧带断端埋于骨块下边，再用螺丝钉或“U”形钉固定[7]。林昂如等[8]对这一方法进行了改进，切取股骨髁以下1/2半腱肌腱做增强缝合，提高韧带的抗张应力强度。田勇等[9]应用可吸收螺丝钉(线)修复膝关节MCL损伤。这些学者认为手术患者最终获得了满意的疗效。
    本研究表明，2组患者在治疗结束时膝关节应力位下双膝关节内侧关节间隙差值、膝关节功能Lysholm评分、关节活动度、疼痛VAS评分比较，差异均无显著性意义(P>0.05)。而保守治疗组患者疼痛VAS评分下降趋势较手术患者为快。笔者在随访中发现保守治疗的患者更早地恢复了工作与学习。